Joe Leigh Simpson, MD

Podsumowanie wytycznych

Committee on Practice Bulletins – Obstetrics, Committee on Genetics i Society for Maternal-Fetal Medicine, Practice Bulletin No 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders (zastępuje Practice Bulletin No 88 z grudnia 2007 roku)

Komentarz

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) dokonały ostatnio przeglądu i uaktualnienia informacji klinicznych i zaleceń zawartych w kilku powiązanych ze sobą dokumentach: Practice Bulletin nr 162, który jest tematem niniejszego omówienia, a także stanowiskach dotyczących przesiewowego wykrywania aneuploidii u płodu (Practice Bulletin nr 163), technologii mikromacierzy DNA i metod sekwencjonowania następnej generacji (Committee Opinion nr 682) oraz przesiewowego wykrywania nosicieli chorób uwarunkowanych genetycznie (Committee Opinion nr 691). Uznanymi autorami Practice Bulletin nr 162 z ramienia Komitetu ACOG ds. Genetyki oraz SMFM są dr Mary Norton i dr Marc Jackson. Practice Bulletin nr 162 należy pochwalić za zalecenia i wnioski, których brak, wynikający z szacunku dla tradycji, można zarzucać wcześniejszym biuletynom ACOG.

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

W 2007 roku w Practice Bulletin nr 77 ACOG odważnie stwierdziło, że wszystkie ciężarne powinny mieć możliwość poddania się badaniu inwazyjnemu (biopsji kosmówki lub amniopunkcji). To stwierdzenie wciąż obowiązuje, ponieważ największą czułością w wykrywaniu nieprawidłowości płodu charakteryzują się testy diagnostyczne możliwe do wykonania tylko w tkance uzyskanej podczas zabiegu inwazyjnego. Nowością w biuletynie nr 162 są uaktualnione informacje na temat ryzyka związanego z biopsją kosmówki i amniopunkcją. Wcześniejsze, często powtarzane twierdzenia, że częstość utraty ciąży wynosi 1% w przypadku biopsji kosmówki oraz 0,5% („1 na 200”) w przypadku amniopunkcji, są nieaktualne. Obecnie podaje się, że częstość utraty ciąży w następstwie biopsji kosmówki wykonywanej po upływie 10 tygodni ciąży wynosi 0,22% (1 na 455).¹ Podawane ryzyko defektów polegających na redukcji kończyny w przypadku biopsji kosmówki wynosi 6 na 10 000 i nie różni się istotnie od obserwowanego w populacji ogólnej, jak doszła do wniosku w 1994 roku World Health Organization.²

Obecnie podawana częstość utraty ciąży po tradycyjnej amniopunkcji wykonywanej przez doświadczonego lekarza wynosi 0,13% (1 na 769). W biuletynie nr 162 przytoczono dane wskazujące, że częstość występowania pęknięcia błon płodowych wynosi 1-2%, ale moim zdaniem odsetek ten wydaje się zawyżony, a dane te pochodzą z badania z 1998 roku.³ Z drugiej strony prawdopodobieństwo przeżycia płodu po – często przemijającym – pęknięciu błon płodowych zostało moim zdaniem trafnie ocenione na ponad 90%. Od dawna akceptowany wniosek, że nie zaleca się amniopunkcji między 10 a 13 tygodniem ciąży, został potwierdzony. Podawana częstość utraty ciąży w przypadku ciąż wielopłodowych wynosi 2%, co także może być zbyt dużym odsetkiem, jeżeli zabieg jest wykonywany przez doświadczonego lekarza.

Testy laboratoryjne i ich dokładność diagnostyczna

Największą zmianą wytycznych w biuletynie nr 162 jest zalecenie wykorzystywania technologii mikromacierzy DNA do oceny wszystkich 24 chromosomów. Nie zaleca się już konwencjonalnej oceny kariotypu.

Ten wniosek wynika po pierwsze z badania przeprowadzonego przez National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), które opublikowali w 2012 roku Wapner i wsp.,⁶ a następnie z powtórzenia tych wyników przez innych autorów.⁷ W badaniu przeprowadzonym przez NICHD oceniono dokładność i dodatkową wartość diagnostyczną badań metodą mikromacierzy w porównaniu z oceną kariotypu. Przy założeniu prawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego płodu oraz jego prawidłowego kariotypu ocena chromosomów metodą mikromacierzy wykrywała klinicznie istotne nieprawidłowości chromosomalne w dodatkowych 1,7% przypadków w stosunku do tego, co można było wykryć na podstawie oceny kariotypu. Te dodatkowe nieprawidłowości dotyczyły fragmentów genomu o wielkości mniejszej niż 5-7 milionów par zasad, będącej granicą wykrywalności w przypadku oceny kariotypu metodą o dużej rozdzielczości. Jeżeli badanie ultrasonograficzne ujawniło anomalię płodu, metodą mikromacierzy wykryto nieprawidłowości aż w 6% dodatkowych przypadków. Wynika z tego, że w przypadku inwazyjnego badania prenatalnego wykonywanego z dowolnej przyczyny uzasadniona jest ocena chromosomów metodą mikromacierzy, a nie tylko ocena kariotypu.

Podaje się, że mozaicyzm chromosomowy jest stwierdzany w przypadku 0,25% amniopunkcji i 1% próbek uzyskanych podczas biopsji kosmówki. W analizie komórek płynu owodniowego i kosmków kosmówki od dawna stosuje się algorytmy w celu wyjaśnienia klinicznego znaczenia nieprawidłowych, niemodalnych komórek. Jeżeli uważa się, że niemodalna linia komórkowa w kosmkach kosmówki jest ograniczona do trofoblastu (łożyska), to sam zarodek teoretycznie powinien być prawidłowy, co określa się mianem mozaicyzmu ograniczonego do łożyska (CPM – confined placental mosaicism). Dotychczasowe zalecenia dotyczące określania istotności klinicznej tego problemu pozostają w mocy.

Biuletyn nr 162 przygotowano jednak, zanim uzyskano nowe informacje dzięki metodom sekwencjonowania nowej generacji. Przy użyciu tych metod mozaicyzm jest zawsze stwierdzany częściej niż w przypadku oceny chromosomów metodą mikromacierzy, co wynika z większej czułości tych pierwszych. Jeżeli w laboratorium, do którego wysyła się próbki uzyskane podczas badań prenatalnych, ostatnio wprowadzono metody sekwencjonowania nowej generacji, lekarz powinien się upewnić, czy stosowane są zmienione kryteria prenatalnego rozpoznawania mozaicyzmu w komórkach płynu owodniowego i materiale uzyskanym podczas biopsji kosmówki. Sekwencjonowanie nowej generacji jest obecnie powszechnie wykorzystywane do diagnostyki genetycznej przed implantacją zarodka, do czego zapewne nie zamierzano odnosić zaleceń zawartych w biuletynie nr 162.

Diagnostyka po obumarciu płodu lub martwym urodzeniu

Ocena chromosomów metodą mikromacierzy zastąpiła również ocenę kariotypu jako zalecany test diagnostyczny do oceny tkanek uzyskanych po obumarciu płodu. Oprócz większej czułości ocena chromosomów metodą mikromacierzy nie wymaga hodowli komórek. Było to od dawna poważnym problemem w badaniach nad poronieniami, o czym świadczyła nieproporcjonalnie duża częstość stwierdzania kariotypu 46,XX, odzwierciedlająca nieświadomą ocenę komórek matczynych w laboratorium. W hodowlach produktów zapłodnienia trudno uniknąć domieszki materiału matczynego (doczesnej). Natomiast w przypadku oceny chromosomów metodą mikromacierzy samo DNA z dającej się zidentyfikować tkanki płodu (kosmków) wystarcza do uzyskania wyników bez konieczności hodowli, co spowodowało, że odsetek przypadków, w których rzeczywiście uzyskuje się informacje na temat płodu, znacznie wzrósł (do 90%).

ACOG zaleca, aby – jeżeli możliwa jest tylko ocena kariotypu – prowadzić hodowlę komórek z płynu owodniowego uzyskanego podczas amniopunkcji. Powinno to maksymalnie zwiększyć częstość skutecznej hodowli komórek wymaganej do oceny kariotypu.

Prenatalne zabiegi diagnostyczne w przypadku zakażenia u matki

W biuletynie nr 162 słusznie stwierdzono, że ryzyko przeniesienia przewlekłego zakażenia na płód jest zwiększone, jeżeli zabieg inwazyjny wykonuje się u matki zakażonej wirusem zapalenia wątroby typu B, wirusem zapalenia wątroby typu C lub ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Ryzyko to można jednak zmniejszyć. Dużą częstość transmisji zakażenia HIV z matki na płód, która w przeszłości wykluczała takie zabiegi diagnostyczne, można obecnie znacznie zmniejszyć, jeżeli kobiety otrzymują skojarzone leczenie antyretrowirusowe. W badaniu, na którym oparto zalecenie zawarte w biuletynie, zakażeniu uległo 30 spośród 2528 (około 1%) płodów kobiet zakażonych HIV, które otrzymywały leczenie antyretrowirusowe.⁸ Mimo tego małego odsetka w biuletynie stwierdzono, że „ryzyko zakażenia noworodka nie jest zwiększone po amniocentezie, jeżeli ładunek wirusa u matki jest mały lub niewykrywalny”. Sformułowano jednak zalecenie, aby niezbędny zabieg inwazyjny wykonywać po uzyskaniu niewykrywalnego ładunku wirusa.