Komentarz

dr hab. n. biol. Anna Boguszewska-Chachulska

Omawiany artykuł stanowi komentarz do Practice Bulletin nr 162: „Badania prenatalne w kierunku chorób genetycznych”, prezentującego wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Warto na wstępie zauważyć, że te rekomendacje są niezwykle użyteczne dla polskiego lekarza, ponieważ polskie rekomendacje w tym zakresie pochodzą z 2009 roku¹ i zostały uzupełnione w 2015 roku² wyłącznie w zakresie przesiewowego badania genetycznego wykonywanego na wolnym płodowym DNA (NIPT – non-invasive prenatal testing) w związku z ogromnym rozwojem tej nowej, nieinwazyjnej metody badań prenatalnych, której wprowadzenie w znaczący sposób wpływa na zmniejszenie liczby wykonywanych badań inwazyjnych.

Same inwazyjne badania prenatalne także zmieniają się szybko w ostatnich latach dzięki rozwojowi nowych technologii genetycznych – najpierw mikromacierzy (metoda porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy – aCGH), a następnie sekwencjonowania nowej generacji – NGS.³

Ryzyko związane z wykonywaniem badań inwazyjnych znacznie zmalało, zgodnie z prezentowanymi w komentarzu danymi, należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że może być ono małe tylko w rękach doświadczonego lekarza, co zostało podkreślone w samych wytycznych. Ośrodki wykonujące w Polsce prenatalne badania inwazyjne nie publikują własnych statystyk w tym zakresie, co być może jest jedną z przyczyn unikania przez pacjentki decyzji o diagnostyce inwazyjnej po nieprawidłowym wyniku badania przesiewowego. Z drugiej strony pacjentki wydają się w ogóle nieprzygotowane na przesiewowy charakter wyniku USG, testu PAPP-A czy badania wolno krążącego DNA płodu. Dlatego konieczne jest zarówno ciągłe doskonalenie lekarzy, jak i stwarzanie możliwości poradnictwa, które uwzględni aktualną wiedzę w kontekście „indywidualnego ryzyka pacjentki, jej celów reprodukcyjnych oraz osobistych preferencji”.

Ryzyko badań prenatalnych dla kobiet w ciąży z zakażeniami wirusowymi (HBV, HCV i HIV) wymaga takiego właśnie indywidualnego podejścia, uzależnionego od poziomu wiremii.

Kariotyp (klasyczny) i fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH; standardowo analiza wybranych chromosomów 13, 18, 21 oraz X i Y) pozostają podstawowymi metodami laboratoryjnymi badań prenatalnych w Polsce ze względu na koszty i możliwości refundacji przez NFZ. Analiza chromosomów metodą mikromacierzy (inaczej kariotyp molekularny), będąca już pierwszym prenatalnym testem diagnostycznym wykonywanym w Europie Zachodniej, staje się jednak coraz bardziej dostępną metodą badań prenatalnych, także w naszym kraju, głównie dzięki wysiłkom dr Beaty Nowakowskiej, kierującej zespołem Pracowni Cytogenetyki Zakładu Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

Oczywiście metody te są w pewnym stopniu uzupełniające, np. jedynie klasyczny kariotyp i FISH umożliwiają wykrycie poliploidii u płodu, tylko analiza zawartości chromosomów metodą mikromacierzy umożliwia jednak szybkie (3-7 dni roboczych w ośrodku referencyjnym) wykrycie mikrodelecji i duplikacji poniżej 5-7 Mb z pełną wiarygodnością, umożliwiającą uzyskanie wyniku diagnostycznego i podjęcie decyzji klinicznej.

Obecnie ocenia się, że przyczynę ok. 40% wykrytych w USG dysmorfii płodu można ustalić, wykorzystując opisane powyżej metody.⁴ W pozostałych przypadkach, gdy nie jest możliwe zastosowanie ukierunkowanych testów genetycznych, rozwiązaniem może stać NGS, dla którego wykazano skuteczność diagnostyczną sięgającą 47% dla przypadków, gdzie wyniki kariotypu klasycznego i mikromacierzy były prawidłowe.⁵ Krótko wspomniany w artykule brak rekomendacji co do użycia testów NGS w badaniach prenatalnych wynika z małej liczby przeprowadzonych i opublikowanych badań do 2016 roku, gdy powstawały wytyczne. Obecnie sytuacja zaczyna się zmieniać, pojawiają się kolejne prace eksperymentalne i przeglądowe, dotyczące tego tematu.^4,5 Przeprowadzone badania opierają się zasadniczo na zastosowaniu sekwencjonowania całego eksomu (WES – whole exome sequencing) przy stwierdzonych w ultrasonografii wadach (dysmorfiach) płodu oraz prawidłowych wynikach kariotypu i mikromacierzy chromosomowych. Badania te stają się już dostępne w polskich laboratoriach genetyki molekularnej (np. NZOZ Genomed). Ich wykonanie musi być koniecznie poprzedzone przedstawieniem pacjentce przez prowadzącego lekarza oraz genetyka klinicznego ograniczeń metody, konsekwencji uzyskania niejednoznacznych wyników, a także dodatkowych wyników o możliwym znaczeniu klinicznym (secondary findings).⁶ Ograniczeniami metody są jej koszty, wciąż dość długi czas realizacji badania (do 2 miesięcy) i trudności z interpretacją wyników – m.in. związane z obecnością tzw. wariantów o niepewnej patogenności (VUS – variant of unknown significance); ten ostatni problem rozwiązywany jest po części na podstawie analizy próbek rodziców – badanych równoległe z płodowym DNA lub tylko pod kątem nosicielstwa wykrytych wariantów.⁶ Nie jest to zatem jeszcze metoda badań prenatalnych o szerokim zastosowaniu, nie tylko w naszym kraju, choć zmniejszające się ceny sekwencjonowania genomowego, w tym całogenomowego, oraz ciągłe doskonalenie metod analizy bioinformatycznej i diagnostycznej danych budzą nadzieję na jej upowszechnienie.

Piśmiennictwo

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekol Pol. 2009;80: 390-3.

2. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka w zakresie przesiewowego badania genetycznego wykonanego na wolnym płodowym DNA. Ginekol Pol. 2015;86: 966-9.

3. Massalska D, Zimowski JG, Bijok J, et al. Clin Genet. Prenatal diagnosis of congenital myopathies and muscular dystrophies. Clin Genet. 2016;90:199-210.

4. Best S, Wou K, Vora N, et al. Promises, pitfalls and practicalities of prenatal whole exome sequencing. Prenat Diagn. 2017;37:1-10.

5. Vora NL, Powell B, Brandt A, et al. Prenatal exome sequencing in anomalous fetuses: new opportunities and challenges. Genet Med. 2017. doi: 10.1038/gim.2017.33.

6. Abou Tayoun AN, Spinner NB, Rehm HL, et al. Prenatal DNA Sequencing: Clinical, Counseling, and Diagnostic Laboratory Considerations. Prenat Diagn. 2017;37:1-7.