Dostęp Otwarty

Zmniejszenie ryzyka

Zanim kobieta będzie gotowa na poddanie się operacji zmniejszającej ryzyko zachorowania na nowotwór, można zastosować pewne sposoby jego zredukowania za pomocą leków, głównie doustnych środków antykoncepcyjnych w celu zmniejszenia ryzyka raka jajnika oraz selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM – selective estrogen receptor modulators) w celu zmniejszenia ryzyka raka piersi. Ponieważ długo działające odwracalne metody antykoncepcji (wkładki wewnątrzmaciczne i implanty) cieszą się coraz większą popularnością, pacjentki z predyspozycją genetyczną do raka jajnika powinny rozważyć przyjmowanie skojarzonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Wykazano, że zmniejszają one ryzyko raka jajnika u kobiet z mutacjami genów BRCA1BRCA2 o 50%, a korzyść zwiększa się wraz z długością okresu stosowania tej metody.10

Obawy budzi często wpływ tej strategii na ryzyko raka piersi. Uzyskano różne dane – od braku wzrostu ryzyka do jedynie nieco zwiększonego ryzyka nowotworu w związku ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych przez te kobiety.11,12 Korzyść polegająca na zmniejszeniu ryzyka raka jajnika może przeważać nad zwiększeniem ryzyka raka piersi, ponieważ w przypadku tego drugiego nowotworu istnieją skuteczniejsze strategie badań przesiewowych i terapii.

Metodą leczenia zachowawczego w celu zmniejszenia ryzyka raka piersi u kobiet z dziedzicznym zespołem raka piersi i jajnika jest stosowanie SERM, takich jak tamoksyfen i raloksyfen. Leki te zmniejszają ryzyko raka piersi po przeciwnej stronie o 45-60%, a ryzyko pierwszego raka piersi o 62%.13,14 Pewne dane pozwalają sądzić, że te korzyści mogą być większe u nosicielek mutacji genu BRCA2 niż BRCA1, ponieważ te nowotwory częściej wykazują ekspresję receptorów hormonalnych.13

Referencyjną metodą zmniejszania ryzyka w tym przypadku pozostaje leczenie chirurgiczne. U kobiet z dziedziczną predyspozycją do raka piersi należy rozważyć profilaktyczną obustronną mastektomię. Płynące z niej korzyści zbadano u pacjentek z dziedzicznym zespołem raka piersi i jajnika, u których stwierdzono zredukowanie ryzyka raka piersi o 90%.15 Na podstawie ekstrapolacji tych danych można prawdopodobnie oczekiwać podobnych korzyści u kobiet z zespołami Cowden i Peutza-Jeghersa.

Profilaktyczna resekcja jajników i jajowodów przynosi więcej korzyści w przypadku dziedzicznego zespołu raka piersi i jajnika. Wykazano, że oprócz zmniejszenia ryzyka raka jajnika o 70-85% redukuje ona również ryzyko raka piersi o 54% oraz umieralność ogólną o 60-70%.16,17 Ponieważ przeciętny wiek w momencie wykrycia nowotworu spowodowanego mutacją genu BRCA1 wynosi około 10 lat mniej niż w przypadku mutacji genu BRCA2, a jeszcze później ustala się rozpoznanie w przypadku mutacji genów odpowiedzialnych za dziedzicznego raka jajnika (RAD51C, RAD51D, BRIP1),2 moment wykonywania owariektomii jest różny w zależności od mutacji (tab. 4).

U kobiet, które chcą się poddać sterylizacji lub nie zgadzają się na owariektomię, rozwiązaniem może być resekcja jajowodów. Zawsze jednak należy wtedy informować pacjentki, że po pewnym czasie trzeba będzie usunąć również jajniki i że dostępnych jest znacznie mniej danych na temat skuteczności samej resekcji jajowodów w tej sytuacji.

Zdecydowanie powinno się rozważyć histerektomię u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka raka macicy w przebiegu zespołu Lyncha lub Cowden, które ukończyły rozród. Dostępne dowody przemawiają bowiem za celowością tego zabiegu, po to by zmniejszyć ryzyko raka jajnika i macicy w przypadku zespołu Lyncha.3,18 Histerektomia u pacjentek z dziedzicznymi zespołami raka piersi i raka jajnika jest bardziej kontrowersyjna ze względu na tylko nieco zwiększone prawdopodobieństwo raka surowiczego macicy u kobiet z mutacjami genu BRCA1.19 Bezwzględny wzrost ryzyka jest mały, jednak dodatkową korzyścią z histerektomii u tych kobiet jest możliwość uproszczenia hormonalnej terapii zastępczej.2

Mimo że u nosicielek mutacji genów BRCA, a prawdopodobnie również u kobiet z dowolną predyspozycją do raka jajnika, istnieje pewne ryzyko wystąpienia pierwotnego raka otrzewnej po profilaktycznej owariektomii, ze względu na ograniczone dostępne dowody nie ma wytycznych, które dostarczyłyby wskazówek na temat nadzoru onkologicznego w tej grupie. Niektórzy lekarze decydują się na coroczną przesiewową ocenę za pomocą oznaczeń antygenu CA-125, ultrasonografii lub po prostu badania przedmiotowego.

Wnioski

Ginekolodzy-położnicy sprawują opiekę nad milionami kobiet i muszą odgrywać kluczową rolę w identyfikowaniu i leczeniu pacjentek z grupy ryzyka dziedzicznych zespołów nowotworowych. Wiedza w tej dziedzinie szybko się zmienia. Wszelkie informacje o nowotworze złośliwym piersi lub narządów rodnych w wywiadzie osobistym lub rodzinnym powinny skłonić do niezwłocznej dalszej oceny. Wyodrębnienie kobiet z grupy dużego ryzyka ma zasadnicze znaczenie dla badań przesiewowych oraz stosowania zachowawczych i chirurgicznych metod zmniejszania ryzyka, które mogą ratować życie tym pacjentkom.

Autorki nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2017;62(12):16-24 i 32