Przypadki laparoskopowe

Laparoskopowa nadszyjkowa amputacja trzonu macicy z sakrocerwikopeksją

dr n. med. Jacek Doniec
lek. Magdalena Biela

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Doniec, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: doniec@post.pl

Opis przypadku

Pięćdziesięcioczteroletnia pacjentka została skierowana do szpitala z powodu obniżenia macicy (ocena w skali Pelvic Organ Prolapse Quantification [POPQ] – IIIc). Kobieta rodziła 3 razy siłami natury. Ostatnia miesiączka była 2 lata temu. W 50 roku życia u pacjentki wykonano plastykę przedniej ściany pochwy z wszyciem implantu oraz klasyczną plastykę tylnej ściany pochwy. Przed obecnym zabiegiem przeprowadzono rutynową biopsję endometrium (wynik prawidłowy). W badaniu ultrasonograficznym (USG) narządu płciowego widoczny był mięśniak podsurowicówkowy w okolicy dna o średnicy około 4 cm. Poza tym obraz narządu płciowego był w normie.

W rozmowie z pacjentką ustalono zakres operacji oraz wyjaśniono jej możliwe powikłania i niepożądane następstwa. Kobieta wyraziła zgodę na zabieg laparoskopowej amputacji trzonu macicy z jajowodami, z fiksacją kikuta szyjki macicy do więzadła podłużnego przedniego kręgosłupa oraz na morcelację wewnątrzotrzewnową trzonu macicy.

Zabieg

Po wytworzeniu odmy otrzewnowej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie umieszczono optykę laparoskopu i 3 trokary o średnicy 5 mm w podbrzuszu. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga z lekkim pochyleniem stołu operacyjnego w jej lew...

Praktyczne wskazówki

  • Podwieszenie esicy od bocznej lewej części podbrzusza jest niezbędnym elementem tego typu zabiegów. Manewr ten, połączony z lekkim pochyleniem stołu operacyjnego na lewą stronę pacjentki, pozwala uzyskać niezbędną wizualizację promontorium i zatoki Douglasa, a co najważniejsze – stosunki anatomiczne struktur przedkrzyżowych pozostają cały czas takie same, co ma istotne znaczenie przy preparowaniu tej okolicy. Zamiast prostej igły i szwu można użyć specjalnie do tego przeznaczonych jednorazowych „haczyków” z tworzywa sztucznego w kształcie litery T.
  • Dostępne są siatki z ramionami w kształcie litery Y (Y-shape), używane podczas zabiegów kolpopeksji. Zabieg fiksacji do szyjki macicy za pomocą takich siatek wygląda podobnie. Jedno ramię przyszywamy do przedniej powierzchni szyjki, a drugie do tylnej. Nadmiar siatki odcinamy. Taka siatka pozwala na bardziej wyważone rozłożenie jej sił trakcyjnych na szyjkę, ale w piśmiennictwie nie wykazano przewagi żadnego ze sposobów fiksacji siatki do szyjki macicy, co potwierdzają też nasze obserwacje. Liczba szwów i rodzaj użytych nici (wchłanialne lub niewchłanialne) oraz sposób wiązania (wewnątrz- lub zewnątrzotrzewnowe) także zależą od doświadczenia operatora.
  • Zamiast nacinać otrzewną od promontorium do szyjki macicy można po jego wypreparowaniu bez nacinania otrzewnej wykonać płytko podotrzewnowo tunel, posuwając się narzędziem laparoskopowym w kierunku szyjki. Tunel kończy się w okolicy przyczepu prawego więzadła krzyżowo-macicznego. Zrobienie tunelu niekiedy powoduje trudności techniczne i wymaga właściwego wkłucia lewego trokaru bocznego oraz posiadania odpowiednio wygiętego narzędzia penetrującego.
  • Ciekawym manewrem jest połączenie otrzewnej tylnej ściany szyjki macicy z brzegiem nacięcia otrzewnej przedkrzyżowej. Połączenie obu blaszek otrzewnej na odcinku około 3 cm powoduje wytworzenie „rynny”, w której będzie spoczywała siatka, jednocześnie zapobiegając możliwości powstania erozji w tym miejscu.
  • Do peritonizacji siatki podczas zabiegów sakropeksji chętnie używa się szwów samozaciągających się (barbed suture). Pozwalają one skrócić czas otrzewnowania, który przy użyciu klasycznych nici stanowi znaczną część zabiegu.
  • Do przymocowania siatki do promontorium można wykorzystać 2 klasyczne pojedyncze szwy z nici niewchłanialnej. Znacznym ułatwieniem są jednak wkręcane nity wchłanialne lub tytanowe. Szycie zaleca się szczególnie przy niższej fiksacji siatki (poniżej promontorium, na kości krzyżowej), gdy niemożliwe jest użycie nitów lub ich wykorzystanie może spowodować krwawienie – trudne do opanowania w tej okolicy.

Preparowanie przedniej i tylnej ściany pochwy wykracza poza zakres niniejszego artykułu. Wykonywany z innych wskazań zabieg sakrokolpopeksji zostanie omowiony w jednym z kolejnych numerów „Ginekologii po Dyplomie”.

Omówienie

Zaburzenia statyki narządu rodnego są powszechną dolegliwością kobiet. Trudno dokładnie oszacować częstość występowania tej przypadłości, ponieważ nie wszystkie kobiety z obniżeniem ścian pochwy lub macicy będą szukały pomocy lekarskiej. Według Olsen i wsp. ryzyko operacji z powodu zaburzenia statyki miednicy mniejszej (POP – pelvic organ prolapse) lub nietrzymania moczu przed 80 rokiem życia wynosi 11,1%.1 Biorąc pod uwagę dane z Finlandii, ryzyko życiowe może być nawet większe i wynosić około 12,8%.2 Operacje korekcji defektu przeprowadza się najczęściej w grupie kobiet w wieku 70-79 lat. Poza wiekiem czynnikami ryzyka są otyłość oraz rodność. Uważa się, że nawet 75% wszystkich defektów może być spowodowanych ciążą i porodami.3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Podsumowanie

Należy pamiętać, że nie wszystkie kobiety z POP wymagają leczenia operacyjnego. Duży odsetek z nich nie zgłasza żadnych objawów związanych z [...]