Dostęp Otwarty

Wytyczne acog

Zmniejszanie częstości wykonywania cięć cesarskich: poród przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie a upodmiotowienie pacjentek

Jane van Dis, MD

Medical Director, Ob Hospitalist Group

Ob Hospitalist, Chair of the Department of Obstetrics and Gynecology, Bakersfield Memorial Hospital w Bakersfield, Kalifornia

Członek Board of the Society of Obstetric and Gynecologic Hospitalists (SOGH)

Small vandis jane opt

Jane van Dis, MD

Pojęcie próby porodu po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie (TOLAC – trial of labor after cesarean delivery) odnosi się do planowanej próby urodzenia dziecka przez pochwę przez kobietę, u której uprzednio wykonano cięcie cesarskie, niezależnie od ostatecznych wyników takiego postępowania. Ta metoda stwarza ciężarnym, które chcą porodu przez pochwę, możliwość osiągnięcia celu, a mianowicie urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie (VBAC – vaginal birth after cesarean delivery). Oprócz dostosowania się do preferencji pacjentki, która wolałaby rodzić przez pochwę, VBAC wiąże się również ze zmniejszeniem chorobowości matczynej i ryzyka powikłań przyszłych ciąż na poziomie indywidualnym oraz zmniejszeniem częstości wykonywania cięć cesarskich na poziomie populacji. 1-3 Trzeba jednak zauważyć, że chociaż TOLAC jest właściwa u wielu kobiet, to kilka czynników zwiększa prawdopodobieństwo niepowodzenia takiej próby, co z kolei wiąże się ze zwiększoną chorobowością matczyną i okołoporodową w porównaniu z udaną próbą (tj. urodzeniem dziecka przez pochwę), a także planowym ponownym rozwiązaniem ciąży przez cięcie cesarskie. 4-6 Celem niniejszego opracowania jest omówienie zagrożeń i korzyści związanych z TOLAC w różnych sytuacjach klinicznych i przedstawienie praktycznych wskazówek dotyczących poradnictwa i postępowania u pacjentek, które podejmują próbę urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim.

Wykorzystane za zgodą © American College of Obstetricians and Gynecologists.

Komentarz

Uaktualnienie stanowiska American College of Obstetricians and Gynecologists,1 zapewniające większe wsparcie kobietom, które chcą podjąć próbę urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie, to bardzo dobra wiadomość. Wskazuje ono bowiem, że podejście do sposobu rodzenia dzieci staje się w coraz większym stopniu ukierunkowane na to, by uwzględniać zdanie pacjentek. W 2014 roku ACOG i Society for Maternal-Fetal Medicine wydały wspólne stanowisko dotyczące opieki położniczej (Obstetric Care Consensus), w którym jednoznacznie stwierdzono, że potrzebna jest zmiana kulturowa w celu zmniejszenia częstości wykonywania cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych.2

Ocenia się, że obecnie przez cięcie cesarskie rodzi się jedna trzecia Amerykanów,3 w porównaniu z zaledwie 5% w 1970 roku,4 mimo że chirurgiczne rozwiązanie ciąży stwarza ryzyko zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka. U kobiet, u których wykonuje się ten zabieg, może dojść do krwawień, zakażeń lub powikłań zakrzepowo-zatorowych, czas rekonwalescencji się wydłuża, a w następnej ciąży może wystąpić stan zagrażający życiu – łożysko przyrośnięte. Przeprowadzone badania wskazują, że na częstość wykonywania cięć cesarskich wpływa wiele czynników, w tym miejsce zamieszkania (zmienność do 35% na podstawie danych ze spisu ludności).5 Różni się ona także między szpitalami (7,1-69%),6 a nawet między poszczególnymi pielęgniarkami opiekującymi się ciężarnymi (8,3-48%).7 Te dane wskazują, że każdy członek zespołu terapeutycznego musi dokładać starań, aby oferować najlepszą możliwą opiekę i podejmować decyzje dotyczące leczenia oparte na dowodach z badań naukowych.

Co gorsza, chociaż cięcie cesarskie nie wyklucza w przyszłości porodu przez pochwę (co określa się skrótem VBAC), częstość prób jego podjęcia znacznie się zmniejszyła w ciągu ostatnich kilku dekad.8 Obecnie częstość podejmowania prób porodu przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie wynosi tylko około 9%,9 mimo że łączną częstość powodzenia prób porodu przez pochwę po rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie ocenia się na 60-80%.1 Możemy się więc bardziej postarać.

Jednym z powodów, dla których zrewidowane wytyczne ACOG można uznać za dobrą wiadomość, jest to, że apeluje się w nich, aby oddziały położnicze, personel medyczny i szpitale były w pełni przygotowane do pomocy kobietom, u których próba porodu przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim okazuje się nieudana. Jak zauważono, „ośrodki pierwszego stopnia referencyjności muszą być w stanie rozpocząć poród przez cięcie cesarskie w trybie nagłym w takim przedziale czasowym, który jest najlepszy z perspektywy ryzyka dla matki i płodu oraz pozwala odnieść korzyści z interwencji w trybie nagłym”. Krótko mówiąc, „trzeba mieć nadzieję na najlepsze, ale być przygotowanym na najgorsze”, co jest zawsze rozsądnym podejściem w medycynie, a w szczególności w położnictwie.

W uaktualnionych wytycznych zawarto również mocne stwierdzenie: „przymus jest niedopuszczalny”. Wiele kobiet podaje, że odczuwa wywieraną na nie presję, aby zarzuciły plany VBAC, zanim jeszcze okoliczności medyczne podyktują potrzebę wykonania cięcia cesarskiego. Przeprowadzone badania wskazują, że tylko około 3% cięć cesarskich wykonuje się „na życzenie matki”.10

Mocny język, jakim posłużyło się ACOG, pisząc o „przymusie”, oznacza, że położnicy – a także personel oddziałów położniczych i szpitale, w których praktykują ci lekarze – powinni się wykazać większą cierpliwością podczas odbierania porodów. Aby było to możliwe, nasz system opieki medycznej musi zasadniczo bardziej brać pod uwagę głos upodmiotowionego pacjenta. Świadomy dialog jest jednym z celów kampanii na rzecz bezpieczeństwa i upodmiotowienia pacjentów (SpeakUp™) prowadzonej przez Joint Commission, w tym kampanii edukacyjnej dotyczącej cięć cesarskich („ABCs of C-sections”). Ocena postępu porodu z uwzględnieniem stanu płodu i matki wymaga cierpliwości lekarza oraz zaangażowania pacjentki. Jeżeli parametry zarówno u matki, jak i u płodu są uspokajające, należy podjąć próbę porodu przez pochwę, unikając przy tym przyjętych z góry założeń dotyczących „właściwego przedziału czasowego na rozwiązanie ciąży”.

Ponadto wiele szpitali podejmuje inicjatywy na rzecz przejrzystości, takie jak wewnętrzne udostępnianie informacji na temat odsetka cięć cesarskich jako sposobu rozwiązywania ciąży przez poszczególnych lekarzy, co ma zachęcić ginekologów-położników do analizy własnego postępowania klinicznego. W niektórych placówkach wprowadzono programy korzystania z usług hospitalistów w zakresie ginekologii i położnictwa [specjalistów leczenia szpitalnego; w Stanach Zjednoczonych specjaliści, w tym położnicy odbierający porody, zasadniczo nie należą do personelu szpitalnego, ale jedynie opiekują się własnymi pacjentami niejako „z zewnątrz” – przyp. tłum.]. Pozwala to szybko reagować na położnicze stany nagłe oraz zoptymalizować bezpieczeństwo pacjentek i jakość opieki, a także umożliwia kobietom rodzenie „we własnym terminie”, nawet jeżeli jest to poród przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim. W badaniu przeprowadzonym w 2015 roku w jednym z lokalnych szpitali w Kalifornii stwierdzono, że zapewnienie dostępu do położnych oraz wprowadzenie programu korzystania z usług hospitalistów w zakresie ginekologii i położnictwa spowodowały zmniejszenie częstości wykonywania pierwotnych cięć cesarskich o 7% w ciągu pierwszego roku i o dalsze 1,7% rocznie w kolejnych latach, a jednocześnie częstość VBAC zwiększyła się z 13,3% do 22,4%.11

Nowe wytyczne ACOG, przez to, że uznają VBAC za bardziej realne rozwiązanie, wskazują, że kobiety muszą mieć możliwość dokonywania wyboru w kwestii sposobu rozwiązywania ciąży i podejmowania tej decyzji w porozumieniu ze swoimi lekarzami. Ten model wspólnego decydowania pozwala pacjentkom na wyrażenie własnego zdania, a lekarzom – na częstsze postępowanie zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną. Zwiększenie liczby prób porodu przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim może się przyczynić do zmniejszenia częstości wykonywania cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych. Można mieć nadzieję, że te nowe wytyczne, w połączeniu z odpowiednim doborem pacjentek i ośrodków, spowodują zwiększenie częstości VBAC. W położnictwie, bardziej niż w jakiejkolwiek innej specjalności medycznej, cierpliwość jest szczególnie wskazana i korzystna dla pacjentek.

Autorka nie zgłasza żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2018;63(2):24-5.