Kto ponosi odpowiedzialność za to, że dziecko rodzi się martwe? Czy jest to lekarz pełniący obowiązki kierownika na sali porodowej, czy położna bezpośrednio opiekująca się rodzącą? A może przyczyny należy upatrywać w złej organizacji pracy oddziału i nieprzestrzeganiu pewnych standardów postępowania?

30 stycznia Joanna G. została skierowana do szpitala przez lekarza prowadzącego jej ciążę, ponieważ termin jej porodu minął 21 stycznia. Tego samego dnia o godzinie 14.52 trafiła do szpitala wojewódzkiego na oddział patologii ciąży. Stan ogólny ciężarnej przy przyjęciu oceniono jako dobry, a badania laboratoryjne były w granicach normy. Dobrostan płodu potwierdzono na podstawie badania kardiotokograficznego (KTG) i testu oksytocynowego. 1 lutego podczas rutynowo wykonanej amnioskopii o godzinie 9.45 stwierdzono zielone wody płodowe i przekazano Joannę G. na salę porodową w celu indukcji porodu.

Na sali porodowej obowiązki kierownika pełnił wówczas lekarz ginekolog-położnik Sebastian B., który był starszym asystentem. Do opieki nad Joanną G. przydzielono położną Katarzynę G. O godzinie 9.50 ciężarna została zbadana, co potwierdza wpis położnej Katarzyny G.

Na sali porodowej przebywały wówczas 3 pacjentki. Oprócz Joanny G. były to Magdalena B., którą opiekowała się położna Irena E., i Agnieszka Ś., którą opiekowała się położna Elżbieta Ś.

Joannie G. podano wlew kroplowy z oksytocyną i pojawiła się czynność skurczowa macicy. Od godziny 9.48 do godziny 10.30 wykonywano u pacjentki zapis KTG, który nie wskazał na zagrożenie płodu (czynność serca była w granicach 150/min, a oscylacja – prawidłowa). Z tym wydrukiem KTG zapoznał się Sebastian B., na dowód czego przystawił swoją pieczątkę w dokumentacji.

O godzinie 12.00 Sebastian B., przebił pęcherz płodowy u Joanny G., po czym odpłynęły zielone wody płodowe. Nakazał wówczas bezzwłoczne podłączenie pacjentki do aparatu KTG, co zostało wykonane o godzinie 12.19. Do aparatu KTG podłączyła Joannę G....

Na bloku porodowym były wówczas dostępne tylko 2 aparaty KTG z ogólnej liczby 6 sztuk pozostających na stanie, bo 4 z nich znajdowały się w naprawie. Jedno urządzenie, które przełączano między Joanną G. i Magdaleną B., nie drukowało danych osobowych pacjentki, daty ani godziny badania. Drugie natomiast drukowało „z automatu” godzinę badania – to właśnie jego użyto do badania KTG u Joanny G. przy przyjęciu tego dnia rano na blok porodowy. Położne musiały decydować, komu podłączyć aparaty.

Joanna G. czuła niepokój. W jej ocenie poród nie przebiegał właściwie. Czuła silne skurcze, ale mimo upływu czasu nie mogła urodzić dziecka. Sygnalizowała to położnej Katarzynie G., która ją uspokajała i mówiła: „jeszcze chwileczkę”.