prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Szanowni Państwo!

Od pewnego czasu w naszym środowisku toczy się dyskusja na temat zasadności tworzenia rozporządzeń, które pod rygorem obowiązującego prawa w sposób bardzo szczegółowy regulują zakres postępowania diagnostyczno-terapeutycznego ginekologów i położników. Jest to kuriozalna i niespotykana w żadnym innym kraju sytuacja, w której nie rekomendacje towarzystw naukowych, tworzone i okresowo aktualizowane przez odpowiednie gremia, lecz rozporządzenia ministra zdrowia publikowane w Dzienniku Ustaw stanowią podstawę funkcjonowania poradni i oddziałów. A co szczególnie istotne – dotyczy to wyłącznie położnictwa i ginekologii. Pozostałe dyscypliny medyczne nie podlegają tego typu regulacjom. W krajach rozwiniętych wypracowano odmienny model zarządzania najnowszą wiedzą medyczną. Podstawowe znaczenie przypisuje się opiniom wydawanym przez towarzystwa naukowe, skupiające wybitnych specjalistów poszczególnych dyscyplin medycznych. Są one publikowane, wdrażane w życie i bardzo często cytowane w czasie zjazdów, kongresów czy sympozjów. Co najważniejsze, stanowią właściwą wykładnię dla opinii i ocen formułowanych na potrzeby formalnoprawne. Jakże często cytuje się stanowiska American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) czy Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Uznajemy je, gdyż są to zwykle teksty znakomite i głęboko przemyślane. Staramy się więc postępować zgodnie z rekomendacjami zaproponowanymi przez innych. Pozostaje zadać sobie pytanie: czy stać nas na wdrożenie podobnych rozwiązań? Czy dysponujemy odpowiednim zapleczem naukowym i intelektualnym? Oczywiście, że tak! Nie powinniśmy mieć w tym zakresie żadnych kompleksów. Polscy położnicy i ginekolodzy na przestrzeni ostatnich trzech dekad dokonali rzeczy naprawdę wielkich. Należymy do elitarnej grupy tych krajów, w których matki i ich dzieci mogą się czuć naprawdę bezpiecznie. Stać nas też na to, aby rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) były cennym dokumentem, wręcz drogowskazem dla wszystkich polskich ginekologów. Potrafimy tworzyć znakomite algorytmy. Dotyczą one wielu aspektów naszej aktywności zawodowej. Podstawowym problemem jest jednak brak systematyczności i niestety akcyjność w tworzeniu tego typu dokumentów. Należy to przyznać. W tym miejscu sam poczuwam się do winy, że z tego powodu wiele niezwykle ważnych rekomendacji PTGiP nie doczekało się jeszcze aktualizacji.

Z ogromną życzliwością należy przyjąć inicjatywę nowego zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz jego prezesa prof. Mariusza Zimmera. Zarząd główny PTGiP ogłosił stanowisko w sprawie rozporządzeń dotyczących postępowań położniczo-ginekologicznych wydawanych przez Ministerstwo Zdrowia. W ocenie PTGiP zalecenia formułowane przez organ państwowy, jakim jest Ministerstwo Zdrowia, powinny dotyczyć spraw organizacyjnych, a nie merytorycznego aspektu postępowania leczniczego. Każdy przypadek kliniczny powinien być analizowany indywidualnie, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, rekomendacjami towarzystw naukowych oraz algorytmami postępowań tworzonymi przez zespoły eksperckie danej specjalności, które ukierunkowują sposób leczenia. Nie powinno się to odbywać pod dyktando sztywnych zleceń przekazanych w akcie prawnym, a takim jest rozporządzenie ministra zdrowia. Deklarując wszechstronną pomoc w realizacji działań mających na celu poprawę zdrowia kobiet w każdym okresie ich życia, zarząd PTGiP apeluje, aby rozporządzenia dotyczące opieki położniczej oraz postępowania z pacjentkami dotkniętymi chorobą onkologiczną były poddane weryfikacji. Zwraca uwagę, że uprzednio wydane rozporządzenia dotyczące postępowania perinatologicznego straciły moc 1 stycznia 2019 r., i wnosi, aby obecnie obowiązujące również niezwłocznie przestały mieć moc prawną. Czy podjęty trud zmiany spojrzenia instytucji odpowiedzialnych za jakość naszej pracy przyniesie spodziewane efekty? Miejmy nadzieję, że dokona się w naszym kraju przemiana mentalna związana ze sposobem zarządzania wiedzą medyczną. Czy aby na pewno nasze koleżanki i nasi koledzy są już przygotowani na zmianę twardego prawa, wymuszającego pod rygorem ponoszenia określonych konsekwencji respektowanie narzuconych reguł postępowania klinicznego, na podpowiedzi towarzystw naukowych, algorytmy czy rekomendacje? Niestety nie potrafię jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie.

Mamy do rozwiązania w naszym kraju wiele pilnych spraw i różnorodnych problemów, które powinno się powierzyć grupom eksperckim PTGiP. Najbardziej palącą z nich jest epidemia cięć cesarskich w Polsce. Zjawisko to eskaluje, a na horyzoncie nie widać niczego, co mogłoby odwrócić tę tendencję. Dlaczego tak się dzieje? Strach kobiet przed bólem to z pewnością najczęstszy powód poszukiwania placówki, w której wykonanie cięcia cesarskiego na życzenie będzie możliwe. Co należy uczynić, aby ten strach zneutralizować? Znieczulenie zewnątrzoponowe na życzenie, i to u każdej pacjentki. Czy jest to możliwe w naszej rzeczywistości? Szczerze wątpię. Prawdziwą plagą stały się cięcia po cięciu, w których proces decyzyjny dotyczący sposobu rozwiązania następnej ciąży pozostawia się samym pacjentkom. Większość z nich rezygnuje z porodu naturalnego. W przypadkach położenia miednicowego płodu już nie pytamy rodzących o zdanie i sami zlecamy rozwiązanie operacyjne. Na temat wskazań pozapołożniczych do cięcia cesarskiego można by wiele powiedzieć. Tylko po co? Zupełnie inny problem stanowią wskazania śródporodowe. Niestety w naszym kraju z doniesień mediów można się dowiedzieć, że albo nie wykonano cięcia cesarskiego, albo uczyniono to zbyt późno – i to był powód dramatu, jaki rozegrał się w sali porodowej. Kolejną kwestią poruszaną przez media jest zapis kardiotokograficzny (KTG). Zwykle czytamy, że pacjentka nie była w ogóle monitorowana lub była, ale zbyt krótko, albo źle zinterpretowano zapis i oczywiście dlatego nie wykonano cięcia cesarskiego na czas. Ile cięć cesarskich wykonano w naszym kraju z obawy przed konsekwencjami prawnymi? Trudno się dziwić lekarzom, że liberalizują wskazania do śródporodowych cięć cesarskich. Niestety nieprawidłowy zapis KTG tylko w 30% odzwierciedla stan zagrożenia płodu, a w pozostałych 70%, kiedy nie dysponujemy możliwością weryfikacji stanu płodu za pomocą innych metod (pozostaje tylko badanie gazometryczne krwi włośniczkowej skóry części przodującej płodu), wykonujemy cięcie cesarskie. W większości krajów zachodnich opinię publiczną kształtuje się na „tak” dla porodów naturalnych. Jak wynika z moich rozmów z kolegami pracującymi w najbogatszych państwach europejskich, rodzące wręcz wymuszają tam poród drogami i siłami natury. W tych przypadkach, w których w naszym kraju bez wahania wykonujemy cięcie cesarskie, tam rodzi się dzieci w sposób naturalny.

Wpływ mediów bywa w niektórych przypadkach zły i bardzo destrukcyjny. W jednym z poczytnych periodyków znajduję artykuł pt. „Fabryki kalek”, autorstwa człowieka posiadającego specjalizację z zakresu położnictwa i ginekologii. O czym możemy w nim przeczytać? „Mimo nowoczesnego sprzętu i coraz większych nakładów na wynagrodzenia i sprzęt medyczny na oddziałach położniczych i neonatologicznych zbyt często dochodzi do przypadków mózgowego porażenia dziecięcego”. Nie będę cytował dalszej części tego artykułu o wątpliwej – niech mi Państwo wierzą – jakości merytorycznej, gdyż nie chcę wdawać się w dysput prawny. W jaki zatem sposób powstrzymać w Polsce epidemię cięć cesarskich? Będzie to niewątpliwie niezwykle trudny problem do rozwiązania przez PTGiP.

Pragnę Państwa zachęcić do lektury bieżącego numeru naszego czasopisma. W tym miesiącu jest on wyjątkowo ciekawy. W wielu artykułach znajdą Państwo praktyczne wskazówki, które na pewno przydadzą się w Państwa codziennej pracy. Sądzę, że z dużym zainteresowaniem przyjmą Państwo opis przypadku klinicznego – oddzielenia się łożyska. Publikujemy również najnowsze wytyczne ACOG dotyczące postępowania w ciąży ektopowej, a także niezwykle interesujący artykuł na temat poprawy prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jako prostego kroku w celu zmniejszenia umieralności matczynej.

Gorąco polecając treści powyższych i pozostałych, równie ciekawych, artykułów zamieszczonych w najnowszym, majowym numerze „Ginekologii po Dyplomie”, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.