Dostęp Otwarty

Co jest istotne w suplementacji witaminowo-mineralnej w czasie ciąży

dr n. med. Krzysztof Kamiński

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Kamiński Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin e-mail: kasekam@wp.p

Small kami%c5%84ski krzysztof opt

dr n. med. Krzysztof Kamiński

  • Doniesienia z piśmiennictwa na temat wpływu na zdrowie kobiety podaży makro-, mikroelementów i witamin w okresie prekoncepcyjnym, podczas ciąży i w okresie laktacji
  • Foliany, witaminy z grupy B, witamina D, żelazo, jod, wapń i wielonienasycone kwasy tłuszczowe – szczegółowe omówienie, jaką rolę odgrywają te składniki w diecie kobiet i jakie są skutki ich niedoboru


W wielu wiarygodnych opracowaniach naukowych wskazano na występowanie znaczących niedoborów żywieniowych u współczesnych kobiet, nie tylko w Polsce, lecz także na świecie. World Health Organization (WHO) zaproponowała nową piramidę żywieniową, by zwrócić społeczeństwom uwagę, jak należy się prawidłowo odżywiać w świetle dostępnych badań naukowych. W Polsce zarówno w badaniach w ramach programu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności), jak i w opracowaniach Instytutu Żywności i Żywienia zwrócono uwagę na deficyty niektórych składników odżywczych istotnych w okresie prokreacji1,2. Na podstawie analizy obecnych nawyków żywieniowych młodych Polek można stwierdzić, że spożywają one zbyt dużo soli kuchennej, węglowodanów oraz nasyconych tłuszczów trans, za mało zaś folianów, jodu, wapnia, żelaza, witaminy D i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. To często skutek rodzaju diety typowej dla krajów zachodnich, która bazuje na żywności bogatotłuszczowej i wysoko przetworzonej. W procesie jej wytwarzania na masową skalę usunięto w głównej mierze naturalnie występujące w produktach witaminy, niezbędne mikroelementy i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wzbogacając ją za to w sól, syntetyczne środki konserwujące, sztuczne barwniki oraz substancje poprawiające smak i zapach. Dlatego tak niezbędne są zakrojone na szeroką skalę kampanie społeczne na temat zasad racjonalnego odżywiania z uwzględnieniem poglądu, że suplementy witaminowo-mineralne nie zastąpią prawidłowej diety, szczególnie w okresie prokreacyjnym, a są jedynie jej uzupełnieniem. Jeżeli dieta jest niedoborowa, stosowanie tych preparatów powinno podlegać indywidualnym zaleceniom, w zależności od sposobu odżywiania, stanu zdrowia, niepowodzeń położniczych, okresu ciąży czy laktacji. Ze względu na fakt, że większość ciąż w Polsce jest nieplanowana, jedynym powszechnym zaleceniem w celu redukcji ryzyka wad cewy nerwowej (WCN) u potomstwa jest suplementacja diety kwasem foliowym u wszystkich kobiet w okresie reprodukcyjnym. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) opublikowało rekomendacje w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią3.

Foliany

Prawidłowa podaż kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym i w pierwszym trymestrze ciąży ma udowodniony wpływ na zmniejszenie występowania WCN u dzieci. W populacji Polek w wieku rozrodczym stwierdzono znaczne niedobory kwasu foliowego: aż 90% kobiet nie przyjmowało rekomendowanej dawki (400 µg) tej witaminy1.

Kwas foliowy odgrywa kluczową rolę w dostarczaniu reszt jednowęglowych związkom, które biorą udział w podziałach komórkowych (tworzeniu kwasów nukleinowych), syntezie białek, metabolizmie aminokwasów (przemianie seryny i glicyny), katabolizmie histydyny do kwasu glutaminowego oraz w przekształcaniu homocysteiny (Hcy) do metioniny. Niedostateczna metylacja kwasów nukleinowych, białek, a przede wszystkim hiperhomocysteinemia prowadzą do zaburzeń semikonserwatywnej replikacji DNA w czasie szybkiej proliferacji komórek tarczy zarodkowej i trofoblastu. Później, w trakcie tworzenia się łożyska Hcy powoduje uszkodzenie śródbłonków naczyń, m.in. poprzez gwałtownie postępujące zmiany miażdżycowe. Wykazano, że zmniejszona podaż folianów i/lub obniżona aktywność enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR – methylenetetrahydrofolate reductase), ze względu na jej polimorfizmy, skutkują zwiększeniem stężenia Hcy o 72%. Homocysteina jest produktem wewnątrzkomórkowego metabolizmu aminokwasu metioniny z białek pokarmowych i uwalniana jest do osocza. Nie jest wykorzystywana ponownie do syntezy białka i w dużych stężeniach działa szkodliwie na integralność śródbłonków naczyń, powodując ich uszkodzenie i postępującą aterogenezę. Hiperhomocysteinemia w ciąży jest czynnikiem ryzyka poronień nawykowych, niewydolności łożyska i wewnątrzmacicznego opóźnienia (zahamowania) wzrastania płodu oraz licznych wad rozwojowych, w tym WCN. Hiperhomocysteinemia może być skutkiem zarówno małej podaży folianów w diecie, jak i obniżonej aktywności enzymu MTHFR spowodowanej jej genetycznymi polimorfizmami4.

W populacji europejskiej defekt aktywności MTHFR może dotyczyć nawet 50% kobiet. W związku z tym powstała idea suplementacji diety kobiet planujących dziecko i będących w ciąży aktywnym metabolitem kwasu foliowego – metylotetrahydrofolianem (MTHF). Pierwszym powszechnie dostępnym na rynku suplementów diety aktywnym folianem jest sól wapniowa metylotetrahydrofolianu, tj. [6S]-5-MTHF-Ca. Jest ona dostępna w sprzedaży w USA już od 2001 r., następnie suplement ten był stopniowo wprowadzany na rynki Kanady, krajów Unii Europejskiej, Szwajcarii, Norwegii, Australii i Nowej Zelandii. W 2004 r. European Food Safety Authority (EFSA) wydał pozytywną opinię w sprawie stosowania tej cząsteczki w suplementach diety i fortyfikowania nią żywności. Drugim aktywnym folianem wprowadzonym do suplementacji na rynku amerykańskim w 2010 r. i europejskim w 2011 r. jest sól glukozaminowa, tj. [6S]-5-MTHF-Glu, która w 2013 r. uzyskała pozytywną rekomendację EFSA. Porównując obie aktywne formy folianów, należy podkreślić, że sól wapniowa MTHF jest stabilniejsza niż glukozaminowa. Ich zdolność do rozpuszczania w wodzie również jest różna, ale z fizjologicznego punktu widzenia nieistotna. [6S]-5-MTHF-Ca ulega w świetle jelita całkowitej dysocjacji na jon Ca2+ i MTHF, który jest natychmiast zdolny do absorpcji przez komórki nabłonka jelit. Z kolei [6S]-5-MTHF-Glu ulega w świetle jelita hydrolizie, w czasie której odczepia się reszta glukozaminowa i ten proces trwa nieco dłużej. Natomiast kwas foliowy w jelicie jest absorbowany przez specyficzny protonowy nośnik (PCTF – proton coupled folate transporter) i ulega dwustopniowej redukcji do dihydro-, a następnie tetrahydrofolianu. W badaniach porównawczych nad ich biodostępnością wykazano, że niezależnie od rodzaju polimorfizmu genu MTHFR warunkującego aktywność tego enzymu sól wapniowa MTHF zwiększa stężenie folianów w surowicy w większym stopniu niż suplementacja analogicznej dawki kwasu foliowego5.

Dlatego wydaje się dzisiaj zasadne stosowanie u kobiet w wieku reprodukcyjnym suplementów opartych na mieszaninie 0,4 mg kwasu foliowego i 0,4 mg aktywnego MTHF. Trudno nie zgodzić się też z poglądem, że MTHF jest lepszą opcją suplementacji folianowej w krajach, gdzie nie ma programów fortyfikacji żywności, także dlatego, że nie maskuje niedoborów witaminy B12.

Natomiast w przypadku kobiet, które urodziły dziecko z WCN, a także u przyjmujących leki mogące interferować z metabolizmem folianów (np. leki przeciwpadaczkowe) lub otyłych (BMI [body mass index; indeks masy ciała] >35) dawka kwasu foliowego powinna być 10-krotnie wyższa i wynosić 4-5 mg/24 h.

Wyniki kilku przeprowadzonych metaanaliz wykazały, że suplementacja kwasu foliowego w ciąży może mieć także wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia u dzieci wad wrodzonych układu sercowo-naczyniowego, twarzoczaszki i kończyn, a także niektórych nowotworów złośliwych, w tym białaczek, guzów mózgu i neuroblastoma6,7.

Z punktu widzenia epigenetycznego potencjału metylacyjnego istotne jest utrzymanie suplementacji diety kwasem foliowym w przedziale 0,4-1,0 mg/24 h. Zarówno hipometylacja kwasów nukleinowych przy dawce <0,4 mg (skutkuje błędną inkorporacją uracylu U = A), jak i hipermetylacja w przypadku nadmiaru kwasu foliowego (skutkuje metylacją dubletów cytozynowo-guaninowych G = C-CH3) przekłada się na zwiększone ryzyko powstawania łagodnych i złośliwych nowotworów gruczołowych, tj. gruczolaków i gruczolakoraków8.

W tym miejscu warto również przytoczyć prospektywne badania kohortowe krytyczne w stosunku do zaleceń powszechnej profilaktyki kwasem foliowym w ciąży, w których wskazano na związek między długotrwałą suplementacją folianami w ciąży a występowaniem u dzieci astmy oskrzelowej, anafilaksji i schorzeń atopowych skóry9-11. Zależność ta jest tłumaczona nadmierną metylacją i supresją genów kluczowych dla równowagi aktywności limfocytów pomocniczych Th1 i Th2, która skutkuje nadmierną odpowiedzią immunologiczną na alergen. Co istotne, w pracach tych pominięto wpływ drogi porodu, karmienia piersią i palenia tytoniu, oszacowania całkowitej dobowej dawki folianów pochodzących z diety (w tym z żywności fortyfikowanej kwasem foliowym) i suplementów, a także precyzyjnego określenia alergicznego fenotypu w przypadku astmy. Krytyczne uwagi do powszechnego programu populacyjnego stosowania kwasu foliowego przyczyniły się obecnie do zalecania ograniczenia dodatkowego suplementowania tej witaminy po zakończonym okresie organogenezy, tj. w drugim i trzecim trymestrze ciąży12.

Witaminy z grupy B

Organizm ludzki wytworzył w drodze ewolucji dwa mechanizmy obronne przed hiperhomocysteinemią. Pierwszy polega na przekształceniu Hcy w procesie transsulfuracji do cysteiny. W tej reakcji witamina B6 (pirydoksyna) działa jako koenzym β-syntazy cystationiny. Drugi mechanizm to remetylacja Hcy do metioniny. W tym przypadku witamina B12 (kobalamina) jest ważnym koenzymem syntazy metioniny. Witamina B2 (ryboflawina) jest z kolei niezbędna w procesie redukcji kwasu foliowego do jego aktywnej formy, tj. tetrahydrofolianu. Ryboflawina jest w tej reakcji donorem równoważników redukujących. Na podstawie obszernego przeglądu piśmiennictwa wykazano, że dla optymalnego metabolizmu szlaków reszt jednowęglowych w okresie organogenezy i placentogenezy, a przez to minimalizacji uszkodzeń DNA oraz prawidłowej angiogenezy i funkcji naczyń łożyska suplementacja kwasu foliowego powinna być połączona z właściwą podażą witamin B6 i B12.

Na podstawie wyników projektu WOBASZ opublikowanych w 2010 r. oszacowano, że co trzecia Polka w wieku reprodukcyjnym ma niedobory witaminy B6, a co druga – witaminy B122. W badaniach Candito wykazano, że deficyty witaminy B6 zwiększają ryzyko powstawania WCN u potomstwa o 71%13. W metaanalizie przeprowadzonej przez Wanga i wsp., którą opublikowano w 2012 r., wykazano, że niedobory witaminy B12 zwiększają ryzyko WCN niemal 2,5-krotnie niezależnie od podaży kwasu foliowego14. Z kolei w badaniu przeprowadzonym w 2009 r. przez zespół Thompsona u kobiet z niedoborem witaminy B12 stwierdzono 3-krotnie większe ryzyko urodzenia dziecka z WCN w porównaniu z ciężarnymi z prawidłowym jej stężeniem15.

Według danych z piśmiennictwa suplementacja diety witaminami B2, B6 i B12 jest zalecana w przypadku hiperhomocysteinemii oraz u kobiet, których poprzednie dziecko urodziło się z wrodzonymi wadami rozwojowymi, w tym z WCN16.

Witamina D

W organizmie człowieka prekursorem dla aktywnej witaminy D jest 7-dehydrocholesterol (prowitamina D). W wyniku reakcji fotochemicznej w keratynocytach warstwy rozrodczej naskórka pod wpływem promieniowania słonecznego UVB o długości fali 290-315 nm (maksimum syntezy zachodzi przy długości fali 297 nm) jest on nieenzymatycznie przekształcany do prowitaminy D3, która w temperaturze ciała ludzkiego spontanicznie izomeryzuje do cholekalcyferolu, tj. do właściwej witaminy D3. Następnym etapem przemian jest jej hydroksylacja do aktywnego biologicznie kalcytriolu (1α,25-dihydroksycholekalcyferolu) witaminy D3, która zachodzi w pierwszej kolejności w wątrobie, następnie w nerkach, a także – co ostatnio udowodniono – w gruczole sterczowym, sutku, jelicie grubym, płucach, komórkach β trzustki, komórkach przytarczyc i monocytach. Kalcytriol wpływa na ekspresję ponad 200 genów ustroju ludzkiego, dlatego ze względu na jego steroidową budowę i plejotropowe działanie genomowe jest uważany za hormon tkankowy.