Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

dr n. med. Magdalena Witkowska1
dr n. med. Michał Witkowski2

1Zakład Hematologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2Klinika Hematologii, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Adres do korespondencji: dr n. med. Magdalena Witkowska
Zakład Hematologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Ciołkowskiego 2, 93-510 Łódź
e-mali: magdalena.witkowska@umed.lodz.pl

❶ Dwudziestodziewięcioletnia pacjentka w 8 tygodniu połogu zgłosiła się do ginekologa z powodu nasilonych krwawień z dróg rodnych i wylewów podskórnych. W kontrolnym badaniu wykryto wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time) do 120 s (norma: 26-40 s). Czas protrombinowy (PT – prothrombin time) i czas trombinowy (TT – thrombin time) były prawidłowe. Pozostałe parametry morfologii, w tym płytki krwi, były w granicach normy. Powtórzono oznaczenie APTT i uzyskano wynik 110 s. Pacjentka neguje wcześniejsze objawy skazy krwotocznej, pierwsze wylewy zaobserwowała 3 dni wcześniej. W poprzednich wynikach koagulogramu nie stwierdzono odchyleń od normy.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

a. Zmierzenie czasu rekalcynacji osocza

b. Przeprowadzenie tzw. testu korekcji APTT

c. Zmierzenie czasu okluzji

d. Oznaczenie stężenia białka C i białka S

e. Oznaczenie stężenia dimerów D

Komentarz

Oznaczenie APTT należy do podstawowych badań oceny hemostazy. Dlatego jest ono wykonywane rutynowo u pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi, w tym u kobiet przed porodem siłami natury i cięciem cesarskim, oraz u osób z podejrzeniem skazy krwotocznej. Wskaźnik ten może być również wykorzystywany do kontroli substytucyjnego leczenia hemofilii oraz jako badanie przesiewowe w kierunku antykoagulantu tocznia (LA – lupus anticoagulant). W każdym laboratorium powinny być ustalone obowiązujące w nim normy dla APTT, oddzielne dla dorosłych i dzieci, które określa się na podstawie wyników badań u zdrowych ochotników. Należy pamiętać, że APTT u pacjentów pediatrycznych jest zazwyczaj dłuższy niż u dorosłych. Obserwuje się tendencję do skracania się tego czasu z wiekiem.

Izolowane przedłużenie APTT przy prawidłowych wartościach pozostałych parametrów koagulogramu (PT, TT), odpowiedniej liczbie płytek krwi (PLT) i właściwym stężeniu fibrynogenu może być związane z błędem przedlaboratoryjnym i laboratoryjnym. Na wynik APTT może wpływać wiele czynników przedanalitycznych i analitycznych (takich jak: nieprawidłowe pobranie, przechowywanie lub transport próbki krwi). Do najczęstszych błędów przedanalitycznych, prowadzących do przedłużenia APTT, należy zbyt duża objętość antykoagulantu w stosunku do objętości badanego osocza. Innymi przyczynami izolowanego wydłużenia APTT mogą być: obecność antykoagulantu tocznia, wrodzone niedobory czynników krzepnięcia VIII, IX, XI i XII lub nabyta hemofilia.

W każdym przypadku izolowanego przedłużenia APTT – niezależnie od występowania objawów klinicznych skazy krwotocznej, obecnie lub w przeszłości – należy dążyć do wyjaśnienia jego przyczyny przed wykonaniem jakichkolwiek procedur inwazyjnych. Najwa...