prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Szanowni Państwo!

Należy odnotować pojawienie się niezwykle ważnego dokumentu, którym z całą pewnością są najnowsze „Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego”. Jest to bardzo dobrze przygotowane opracowanie, które dla każdego położnika powinno stanowić źródło wiedzy niezbędnej podczas podejmowania różnorodnych decyzji klinicznych. Od publikacji poprzednich wytycznych sygnowanych przez PTGiP upłynęło już ponad 10 lat. W ciągu minionej dekady w naszym kraju dokonało się wiele istotnych zmian, przede wszystkim w zakresie świadomości ciężarnych oraz ich rodzin. Powszechny dostęp do informacji sprawia, że wiele decyzji diagnostyczno-terapeutycznych jest na bieżąco weryfikowanych poprzez ich konfrontację z danymi pochodzącymi w głównej mierze z internetu. Problem staje się bardzo poważny w sytuacjach związanych z niekorzystnym przebiegiem ciąży czy porodu. Prawdziwy dramat rozpoczyna się, kiedy przychodzi się zmierzyć z konsekwencjami ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego czy ze zgonem noworodka, nie wspominając już o śmierci matki. Z całą powagą kieruję do Państwa te słowa, gdyż niezwykle groźnym zjawiskiem jest obserwowana w ostatnich latach lawinowo narastająca liczba postępowań formalnoprawnych. Grożą nam już nie tylko horrendalne kwoty odszkodowań, lecz także zaostrzenie kar, co pozostaje w związku z planowanymi zmianami Kodeksu karnego, które przewidują, że w przypadku udowodnienia błędu w sztuce lekarskiej związanego ze śmiercią pacjenta lekarz może zostać pozbawiony wolności na wiele miesięcy. Nie należy zapominać, że w przebiegu ciąży i porodu pod naszą opieką pozostają dwie istoty ludzkie. Narażenie położników na dramatyczne konsekwencje niekorzystnych zdarzeń wzrasta więc dwukrotnie. Odbycie kary wiąże się zwykle ze złamaniem kariery zawodowej. Skazany w przeszłości lekarz nie może pełnić żadnych funkcji kierowniczych w systemie opieki zdrowotnej.

Rekomendacje PTGiP dotyczące cięcia cesarskiego powinny chronić lekarzy czynnie pracujących i dyżurujących na salach porodowych. Jest to miejsce, gdzie niezależnie od pory dnia czy nocy należy zawsze podejmować właściwe decyzje i oczywiście później bezbłędnie je wdrażać. Na mniejszych oddziałach położniczych dyżury lekarskie bywają pojedyncze. W wielu przypadkach ze względu na konieczność udzielenia ciężarnej czy rodzącej natychmiastowej pomocy nie ma już możliwości przekazania pacjentki do placówki o wyższym stopniu referencyjności. Niestety odpowiedzialność za ewentualne powikłania pozostaje zawsze taka sama.

Czy zatem cięcie cesarskie jest złotym środkiem, który pozwala wybrnąć z każdej trudnej sytuacji w przebiegu ciąży czy porodu? Kiedy rozwiązywać ciążę operacyjnie, a kiedy drogami natury? W nowych rekomendacjach wskazano w kilku przypadkach inny niż dotychczas sposób postępowania.

Odstąpiono od podziału wskazań do cięcia cesarskiego na: elektywne (planowe), pilne, naglące czy nagłe (natychmiastowe). Zastosowano bardziej czytelne i praktyczne rozwiązania, skupiając się na konkretnych problemach występujących u matki i płodu. Na szczególną uwagę zasługuje próba rozwiązania niezwykle trudnego problemu, jakim było tzw. cięcie po cięciu. W rekomendacjach z 2008 roku prawo do podejmowania ostatecznej decyzji w tym zakresie pozostawiono matkom: „Kobiety ciężarne i rodzące po przebytym cięciu cesarskim mogą być zakwalifikowane do porodu, gdy spełnione są wszystkie procedury, a rodząca akceptuje próbę porodu drogami rodnymi i wyraża świadomą zgodę na próbę porodu drogami rodnymi, podpisaną w załączonej dokumentacji”. Trudno zliczyć, ile cięć cesarskich wykonaliśmy przez ostatnie lata, wpisawszy jako wskazanie: „brak akceptacji porodu naturalnego przez matkę”. Jakiej zmiany dokonano w nowych wytycznych? Fundamentalne znaczenie ma stwierdzenie: „W przypadku samoistnego rozpoczęcia porodu u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim oraz niewystępowania określonych czynników ryzyka nie jest wymagana zgoda rodzącej na poród drogami natury”. Takie wytyczne są zdecydowanie krokiem w dobrym kierunku, lecz niestety odpowiedzialność położników za końcowy efekt porodu istotnie wzrasta. Kiedy wdrożyłem tę część nowych rekomendacji w moim ośrodku, natychmiast pojawiły się problemy i nerwowe sytuacje, nie z przyczyn medycznych, lecz z powodu braku wśród pacjentek i ich rodzin wiedzy na temat nowych algorytmów postępowania u ciężarnych po uprzednio przebytym cięciu cesarskim. Koledzy pracujący w poradniach nadal o tym nie informują. Sądzę, że niezwłocznie należy upowszechnić informacje o nowych rekomendacjach, szczególnie w mediach społecznościowych, w których zazwyczaj nasze pacjentki są niezwykle aktywne. Odwracając problem: w przypadku wykonania cięcia po cięciu bez określonych wskazań i wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, bliższych lub dalszych, w całej rozciągłości będziemy odpowiadać za ich skutki. Poród naturalny po wcześniejszych cięciach cesarskich powinien być ściśle monitorowany, a zespół na sali operacyjnej pozostawać w pełnej gotowości.

Od wielu już lat wiadomo – co zasygnalizowano w najnowszych rekomendacjach – że nieprawidłowości „w zapisie kardiotokograficznym (KTG) stanowią jedno z najczęstszych wskazań do cięcia cesarskiego podczas porodu”. Wymieniono także te cechy zapisu, które mogą korelować z objawami niedotlenienia wewnątrzmacicznego: „Patologiczny śródporodowy zapis charakteryzujący się między innymi bradykardią poniżej 110 uderzeń na minutę, brakiem zmienności podstawowej czynności serca płodu z powtarzającymi się deceleracjami późnymi lub rytmem sinusoidalnym wiąże się z występowaniem kwasicy i może prowadzić do encefalopatii oraz mózgowego porażenia dziecięcego”. Niestety wyszczególniono tylko niektóre ze współcześnie uznanych cech kardiotokogramu mogących mieć związek z pogorszeniem się stanu metabolicznego płodu. Od dłuższego czasu zastanawiam się nad pewnym fenomenem w naszym kraju, który wiąże się z niezauważaniem problemu szkolenia rezydentów, a także lekarzy specjalistów w zakresie interpretacji badania kardiotokograficznego. Wiadomo, że kardiotokografia to jedyna i obecnie powszechnie stosowana metoda śródporodowej oceny stanu płodu. Elektrokardiografia bezpośrednia i pulsoksymetria okazały się nieużyteczne. Badania gazometryczne krwi włośniczkowej pobieranej ze skóry części przodującej płodu nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na swoją inwazyjność, konieczność wielokrotnego nakłuwania skóry płodu czy duży odsetek niewiarygodnych wyników, co może się wiązać z błędami popełnianymi podczas pobierania krwi. Pozostała więc kardiotokografia. Jak wynika z materiałów z postępowań sądowych, w których lekarze byli oskarżani o błąd medyczny, wskutek którego doszło do śródporodowego uszkodzenia płodu, w każdym przypadku kwestionowano prawidłowość oceny przez lekarza zapisu kardiotokograficznego. W ciągu ostatnich kilku lat tylko w trakcie dwóch ogólnopolskich konferencji naukowych odbyły się warsztaty kardiotokograficzne dla lekarzy. Jest to chyba poważny problem, który powinniśmy pilnie rozwiązać, szczególnie że od liczby szkoleń, kursów i certyfikowanych zezwoleń na samodzielne wykonywanie badań w zakresie innych metod diagnostycznych może czasem zakręcić się w głowie. Nie pozostawiajmy naszych kolegów samych sobie w czasie kolejnych posiedzeń na sali sądowej.

Zachęcam Państwa do lektury bieżącego numeru naszego czasopisma. Publikujemy jak zwykle wiele bardzo interesujących artykułów, które nawet w czasie wakacji mogą stanowić pasjonującą lekturę. Szczególnie polecam pracę dr Aleksandry Stupak, dr. Andrzeja Miturskiego i prof. Anny Kwaśniewskiej z Katedry i Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie poświęconą współczesnym metodom postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadkach wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych, a także znakomite opracowanie prof. Janiny Markowskiej, lek. Krzysztofa Koziełka oraz prof. Anny Markowskiej ze Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na temat obecnie obowiązujących algorytmów w zakresie diagnostyki i terapii raka endometrium. Odpowiedź na pytanie, jak zminimalizować powikłania porodu przez pochwę, znajdą Państwo w artykule Boba Kronemeyera.

Rekomendując treści powyższych i pozostałych, równie ciekawych artykułów zamieszczonych w najnowszym, lipcowym numerze „Ginekologii po Dyplomie”, życzę Państwu wspaniałych i pełnych wrażeń wakacji oraz pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.