Odpowiedź: B

Omówienie

Aby wybrać odpowiednią metodę antykoncepcyjną u pacjentki takiej jak Elaina, ginekolog-położnik musi wziąć pod uwagę: dotychczasowy wywiad, stosowane leki oraz życzenie kobiety w kwestii płodności. Chociaż chorym na padaczkę zasadniczo zaleca się implanty antykoncepcyjne i wkładki wewnątrzmaciczne, to w przypadku opisanej pacjentki ze względu na historię powikłań związanych z implantem oraz stwierdzenie u niej macicy dwurożnej w połączeniu z jej pragnieniem zajścia w ciążę w ciągu następnego roku nie są to odpowiednie metody. Z kolei wstrzykiwany progestagen – octan medroksyprogesteronu w postaci depot (DMPA – depot medroxyprogesterone acetate) – może opóźniać powrót płodności nawet o rok, więc metoda ta również nie jest zalecana⁷. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, możliwości wyboru metody antykoncepcyjnej ograniczają się do dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej oraz tabletek zawierających tylko progestagen.

Aby odpowiednio doradzić pacjentce, należy ustalić, jaki lek przeciwpadaczkowy przyjmuje, ponieważ zachodzą istotne interakcje lekowe między steroidami o działaniu antykoncepcyjnym a lekami przeciwpadaczkowymi. Interakcje te mogą działać w obu kierunkach: niektóre leki przeciwpadaczkowe obniżają stężenie hormonów antykoncepcyjnych w surowicy, zmniejszając w ten sposób skuteczność środka antykoncepcyjnego i zwiększając ryzyko nieplanowanej ciąży, a niektóre hormonalne metody antykoncepcyjne mogą zmniejszać stężenie leków przeciwpadaczkowych w surowicy, zwiększając w ten sposób częstość występowania napadów padaczkowych.

Interakcje między lekami przeciwpadaczkowymi a środkami antykoncepcyjnymi

Induktory enzymów

Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe w zależności od właściwości indukowania enzymów

Kilka leków przeciwpadaczkowych należy do grupy induktorów enzymów metabolizujących leki (tab. 1), co oznacza, że zwiększają one metabolizm steroidów o działaniu antykoncepcyjnym. Może to wpływać na poradnictwo oraz podejmowanie decyzji dotyczących antykoncepcji u kobiet z padaczką⁸. Epilepsy Foundation dostarcza przydatnych informacji na temat induktorów enzymów dla pacjentek i świadczeniodawców⁹. Autorzy opracowania US MEC stwierdzili, że u kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe będące induktorami enzymów zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen należą do kategorii 3, co oznacza, że ryzyko przeważa nad korzyściami wynikającymi ze stosowania tych metod. Uzyskano wreszcie dane wskazujące na to, że topiramat zmniejsza stężenie etynyloestradiolu w surowicy kobiet stosujących dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną, dlatego autorzy opracowania US MEC nie zalecają zażywania środków zawierających estrogeny przez pacjentki przyjmujące topiramat¹⁰. Implant z etonogestrelem zawiera tylko progestagen, który uważa się za bezpieczny u kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe będące induktorami enzymów, jednak w opracowaniu US MEC zaliczono go do kategorii 2 ze względu na pewne obawy dotyczące zmniejszonej skuteczności antykoncepcyjnej.

Lamotrygina

Stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny przez kobiety zażywające lamotryginę budzi obawy, ponieważ leki te są metabolizowane tym samym szlakiem. W rezultacie preparaty zawierające estrogeny powodują zmniejszenie stężenia lamotryginy we krwi i mogą pogarszać kontrolę napadów padaczkowych. Tej interakcji lekowej można zaradzić poprzez zwiększenie stężenia lamotryginy we krwi⁸. Dodatkowo zaleca się stosowanie monofazowych tabletek zawierających estrogeny i stosowanie antykoncepcji w sposób ciągły (z pominięciem tabletek placebo lub przerwy w przyjmowaniu środka hormonalnego) w celu minimalizacji zmian stężenia lamotryginy w surowicy. Rekomenduje się zespołowe podejście do leczenia chorych na padaczkę z udziałem ginekologa-położnika, neurologa oraz samej pacjentki, aby zapewnić jej odpowiednią edukację oraz ewentualnie modyfikować dawkowanie leków, co pozwoli na osiągnięcie celów dotyczących płodności, a jednocześnie zapewni utrzymanie dobrej kontroli napadów padaczkowych.

Metody antykoncepcji wolne od interakcji lekowych

Zarówno wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź, jak i uwalniające lewonorgestrel uważa się za bezpieczne u chorych na padaczkę, niezależnie od stosowanego przez nie leku przeciwpadaczkowego. Progestagen we wstrzyknięciach także uznaje się za bezpieczny – zalicza się on do kategorii 1 w opracowaniu US MEC. Ze względu na uzyskiwane duże stężenie progestagenu uważa się, że środek ten nie jest podatny na wpływ induktorów enzymów. Implant zawierający etonogestrel jest bezpieczny dla kobiet z padaczką, ale potrzeba więcej informacji na temat wpływu induktorów enzymów na skuteczność tego środka.

Wybór najlepszej metody

Tabela 2. Zalety i wady poszczególnych metod antykoncepcyjnych u opisanej pacjentki z padaczką

W przypadku opisanej pacjentki trzeba rozważyć argumenty przemawiające za stosowaniem każdej z opisanych metod antykoncepcji i przeciwko ich wykorzystywaniu (tab. 2). Zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen to najlepsze opcje, biorąc pod uwagę plany kobiety dotyczące zajścia w ciążę oraz jej przeszłość medyczną. Jeżeli pacjentka przyjmuje lek przeciwpadaczkowy będący induktorem enzymów, można przepisać skojarzony hormonalny środek antykoncepcyjny zawierający większą dawkę estrogenu (50 µg etynyloestradiolu) lub długo działającego progestagenu (lewonorgestrelu, dezogestrelu)¹¹. Nie należy jednak zalecać dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej w połączeniu z lamotryginą bez konsultacji z neurologiem. Jeżeli kobieta zażywa lek przeciwpadaczkowy niebędący induktorem enzymów, zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen są bezpieczne. Ważne, aby poinformować pacjentkę, że środki zawierające wyłącznie progestagen trzeba przyjmować codziennie w ciągu 3-godzinnego okna czasowego, a ich stosowanie wiąże się z nieregularnymi krwawieniami miesięcznymi.

Wizyta pacjentki w gabinecie lekarskim jest też dobrą okazją do tego, aby przedyskutować bezpieczeństwo stosowania leków przeciwpadaczkowych podczas ciąży oraz przeprowadzić poradnictwo przed zajściem w ciążę.

Autorka nie zgłasza żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2019;64(2):40-3