Leki hipotensyjne stosowane w terapii preeklampsji i nadciśnienia w ciąży przedstawiono w tabeli 7.

Leczenie hipotensyjne w czasie połogu może dotyczyć kobiet karmiących ze wszystkimi postaciami nadciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że RR najczęściej obniża się natychmiast po urodzeniu dziecka, a następnie może wzrastać, osiągając najwyższe wartości 3-6 dni po porodzie. Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka matki, natomiast ich stężenie w pokarmie jest zazwyczaj znacznie mniejsze niż w surowicy. W terapii rekomenduje się podawanie metyldopy i labetalolu oraz nifedypiny o przedłużonym uwalnianiu. Należy jednak zwrócić uwagę, że metyldopa może indukować lub nasilić wystąpienie depresji poporodowej. W przypadku konieczności zastosowania β-adrenolityków zaleca się podawanie propranololu, gdyż pozostałe środki z tej grupy ulegają koncentracji w pokarmie. Bezpieczeństwo stosowania innych leków nie zostało udowodnione, dlatego można je zalecić jedynie w pojedynczych, wybranych przypadkach. Leki moczopędne mogą powodować zmniejszenie produkcji mleka. W szczególnych sytuacjach (zwłaszcza u pacjentek z niewydolnością serca i kardiomiopatią połogową) możliwe jest podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, jednak mogą one wpływać niekorzystnie na funkcję nerek noworodka. Bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na leczenie hipotensyjne po porodzie przedwczesnym oraz wpływ leków na funkcję metaboliczną niedojrzałej wątroby i nerek wcześniaka³³.

Leczenie przełomu nadciśnieniowego

Przełom nadciśnieniowy (kryza nadciśnieniowa) to nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi prowadzący do zaburzeń czynnościowych bądź uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nerek lub serca. Wczesnymi objawami zapowiadającymi przełom nadciśnieniowy są: silne bóle głowy, ogólny niepokój, zaburzenia widzenia oraz objawy ze strony żołądka i wątroby (nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu). Mogą one poprzedzać atak rzucawki.

Podstawową zasadą leczenia przełomu nadciśnieniowego jest stosowanie leków o szybkim działaniu hipotensyjnym, przy czym należy pamiętać, żeby ciśnienie tętnicze było obniżane stopniowo (tab. 8). Terapię należy prowadzić tak, aby uzyskać początkowo redukcję średniego ciśnienia tętniczego nie większą niż 25%, a następnie obniżyć w ciągu 4 h wartości ciśnienia tętniczego <160/110 mmHg (maksymalnie o 10% na godzinę) – szczególnie łagodnie i pod kontrolą KTG przy współistniejącej hipotrofii płodu. Znaczne i gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zmniejszenie przepływu krwi przez narządy matki oraz przez macicę i łożysko, a w konsekwencji wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Nagły spadek ciśnienia tętniczego może doprowadzić również do niedotlenienia mózgu, uszkodzenia serca i nerek u ciężarnej. Po stabilizacji ciśnienia tętniczego należy wdrożyć doustne leczenie farmakologiczne w celu uzyskania wartości 110-140 mmHg/80-85 mmHg w ciągu kilku kolejnych dni³⁴.

Tabela 8. Leki hipotensyjne stosowane w przełomie nadciśnieniowym

W 2019 roku ACOG opublikowało rekomendacje dotyczące leczenia kryzy nadciśnieniowej. Kryteria ciężkiego nadciśnienia według tego towarzystwa to wartości RR >160/110 mmHg utrzymujące się przez co najmniej 15 min. Według tych zaleceń, aby zmniejszyć ryzyko powikłań u matki (takich jak udar, zawał), leczenie powinno zostać wdrożone najpóźniej w ciągu 30-60 min po rozpoznaniu kryzy nadciśnieniowej ze ścisłą kontrolą wartości ciśnienia tętniczego. Celem terapii nie jest normalizacja RR, ale osiągnięcie wartości 140-150/90-100 mmHg, aby zapobiec powtarzającej się, przedłużającej ekspozycji na ciężkie nadciśnienie i wystąpienie utraty autoregulacji przez naczynia mózgowe. ACOG zaleca dożylne podawanie labetalolu, dihydralazyny; można rozważyć doustne stosowanie antagonistów kanału wapniowego (nifedypiny) jako terapii pierwszorzutowej, szczególnie u pacjentek, u których nie można uzyskać dostępu dożylnego. W terapii II rzutu zaleca się zastosowanie nikardypiny lub esmololu. W rzadkich przypadkach, jeśli leczenie nie jest skuteczne, konieczna jest pilna konsultacja z anestezjologami i specjalistami medycyny matczyno-płodowej w celu uzgodnienia dalszego postępowania. Chociaż podawanie siarczanu magnezu (MgSO₄) nie jest rekomendowane jako leczenie hipotensyjne, to środek ten pozostaje preparatem z wyboru w profilaktyce i leczeniu drgawek rzucawkowych³⁵.

Zastosowanie siarczanu magnezu

Siarczan magnezu znalazł zastosowanie zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu drgawek rzucawkowych. Najczęściej podaje się dożylnie dawkę wstępną 4 g w ciągu 5-10 min, a następnie dawkę podtrzymującą 1-2 g/h przez 24-48 h. Należy pamiętać o małej rozpiętości między dawką terapeutyczną a toksyczną. W trakcie terapii MgSO₄ trzeba prowadzić ścisły bilans płynowy, co godzinę oceniać parametry życiowe oraz odruchy głębokie i ewentualnie sprawdzać stężenie magnezu w surowicy, szczególnie przy podejrzeniu toksyczności leku. Należy zwrócić uwagę na właściwą interpretację zapisów KTG, ponieważ często obserwuje się spadek zmienności krótkoterminowej. Wykazano również korzyści z podawania MgSO₄ u pacjentek z łagodnym stanem przedrzucawkowym. Zaobserwowano bowiem zmniejszenie ryzyka rzucawki o 58%, a także zmniejszenie umieralności matczynej i zmniejszenie częstości przedwczesnego oddzielenia się łożyska³⁶.

Nie wolno także zapominać o neuroprotekcyjnym działaniu MgSO₄ w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego przed 32 tygodniem ciąży, a więc również we wczesnej, ciężkiej preeklampsji.

Czy istnieją różnice w leczeniu hipotensyjnym wczesnej i późnej preeklampsji?

Zarówno u pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym, jak i u ciężarnych z późną preeklampsją, występującą często na podłożu wcześniej istniejących zmian, tolerancja skoków ciśnienia jest większa niż u kobiet z wczesną preeklampsją. Również gwałtowne spadki ciśnienia w przebiegu leczenia kryzy nadciśnieniowej u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym są rzadziej obserwowane.

W późnej preeklampsji rzadziej występują powikłania płodowe pod postacią IUGR. W związku z tym leczenie hipotensyjne w tej grupie pacjentek może być, szczególnie w przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej, agresywniejsze niż u ciężarnych z wczesną preeklampsją. Również ze względu na istniejące wcześniej choroby i często starszy wiek pacjentek tolerancja dawki leków hipotensyjnych może być potencjalnie większa, a docelowe wartości ciśnienia tętniczego nieco wyższe. Jednak w preeklampsji nałożonej na nadciśnienie przewlekłe z powikłaniami narządowymi (np. cukrzycą, chorobami nerek), a więc najczęściej w późnej preeklampsji, zaleca się osiąganie niższych wartości docelowych ciśnienia rozkurczowego (<80 mmHg), co chroni przed progresją zmian naczyniowych. Należy też zwrócić uwagę, że leczenie pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym choć przede wszystkim chroni przed powikłaniami w ośrodkowym układzie nerwowym, to jednak nie zmniejsza częstości występowania przedwczesnego oddzielenia się łożyska i nałożonej, późnej preeklampsji. W terapii powinno się uwzględniać: stopień upośledzenia nerek, występowanie neuropatii czy choroby niedokrwiennej serca.

W leczeniu wczesnej preeklampsji czas stosowania leków hipotensyjnych jest potencjalnie dłuższy niż w terapii późnej preeklampsji. Wiąże się to z potencjalnie większym ryzykiem pojawienia się objawów ubocznych. Ze względu na częste występowanie IUGR w przypadku stwierdzenia tego powikłania ciśnienie powinno być obniżane szczególnie powoli do wyższych wartości docelowych, pod kontrolą KTG i ścisłą kontrolą przepływów naczyniowych.

Podsumowanie

Stan przedrzucawkowy jest jednym z najcięższych powikłań ciąży, z jakimi stykamy się w codziennej praktyce położniczej. Odpowiednio wczesne wyodrębnienie pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia preeklampsji, zarówno wczesnej, jak i późnej, pozwala na zastosowanie farmakologicznej profilaktyki wystąpienia stanu przedrzucawkowego za pomocą niskodawkowej terapii ASA, a także na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych. Postępowanie (farmakologiczne oraz niefarmakologiczne) powinno być zindywidualizowane i oparte nie tylko na tym, czy jest to wczesna, czy późna postać preeklampsji, lecz przede wszystkim na ocenie stanu klinicznego matki i płodu. Leczenie ma charakter objawowy, a główny problem stanowi wybór optymalnego terminu zakończenia ciąży.