Zgodnie z zaleceniem NICE stwierdzenie któregokolwiek z czynników dużego ryzyka lub więcej niż jednego czynnika umiarkowanego ryzyka świadczy o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju stanu przedrzucawkowego. Kobietom z grupy dużego ryzyka zaleca się codzienne przyjmowanie 75-150 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) od 12 tygodnia ciąży^11,12. ACOG w zaleceniach dotyczących nadciśnienia tętniczego oraz preeklampsji rekomenduje codzienne podawanie ASA w małych dawkach od 12-28 tygodnia ciąży (optymalnie przed 16 tygodniem ciąży) kobietom z co najmniej jednym czynnikiem dużego lub z przynajmniej 2 czynnikami umiarkowanego ryzyka rozwoju preeklampsji^13,14. Podejście zalecane przez NICE i ACOG traktuje każdy czynnik ryzyka jako oddzielny test przesiewowy.

Identyfikacja grupy pacjentek narażonych na duże ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, które odniosłyby korzyści z profilaktycznego przyjmowania ASA, oparta na czynnikach ryzyka wynikających z cech demograficznych matki i historii choroby wraz z zastosowaniem wytycznych NICE umożliwia wykrycie preeklampsji u 41% kobiet <32 tygodnia ciąży, u 39% ciężarnych <37 tygodnia i u 34% kobiet ≥37 tygodnia ciąży przy współczynniku wyników fałszywie dodatnich (FPR – false positive rate) wynoszącym 10,2%; jeśli jednak zastosuje się zalecenia ACOG, to wówczas odsetek wykrytych preeklampsji jest wyższy we wszystkich grupach ciężarnych i wynosi: 94% <32 tygodnia ciąży, 90% <37 tygodnia, 89% ≥37 tygodnia ciąży, przy jednocześnie wyższym FPR – na poziomie 64,2%¹⁵.

W jednej z największych opublikowanych analiz, która obejmowała 25 356 688 kobiet w ciąży, wykazano, że pacjentki z zespołem antyfosfolipidowym miały najwyższy łączny wskaźnik stanu przedrzucawkowego (17,3%; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 6,8-31,4%)¹⁶. W grupie ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie (ryzyko względne [RR – relative risk] 8,4; 95% CI 7,1-9,9) i z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym (RR 5,1; 95% CI 4-6,5) stwierdzono największe łączne ryzyko względne. Inne kliniczne czynniki ryzyka dla stanu przedrzucawkowego to: pierwsza ciąża, wiek matki >35 lat, przewlekła choroba nerek, poczęcie metodą wspomaganego rozrodu, wskaźnik masy ciała przed ciążą (BMI – body mass index) >30 kg/m² i cukrzyca występująca przed ciążą¹⁶.

W związku z wieloczynnikową etiologią preeklampsji ocena prawdopodobieństwa jej wystąpienia wyłącznie na podstawie obecności czynników ryzyka jest niewystarczająca. Dlatego od wielu lat poszukuje się wskaźników biochemicznych i biofizycznych, umożliwiających wczesną identyfikację pacjentek zagrożonych tym powikłaniem, których rozpatrywanie w połączeniu z danymi z wywiadu pozwoliłoby oszacować indywidualne ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

W wyniku badań przeprowadzonych w ciągu ostatniej dekady zidentyfikowano potencjalnie przydatne biomarkery. Wśród markerów biofizycznych brane jest pod uwagę średnie ciśnienie tętnicze (MAP – mean arterial pressure), obliczane ze wzoru: MAP = DP + 1/3 (SP – DP), gdzie DP to ciśnienie rozkurczowe, a SP – ciśnienie skurczowe (pomiar ciśnienia powinien zostać wykonany na obydwu kończynach górnych jednocześnie). Kolejnym markerem jest ocena indeksu pulsacji w obu tętnicach macicznych (UtA PI – uterine artery pulsatility index), który – jak wykazano – wzrasta na skutek nieprawidłowej inwazji trofoblastu. Wylicza się go ze wzoru: PI = (S – D) : V śr., gdzie PI oznacza indeks pulsacji, S to maksymalna prędkość skurczowa, D – maksymalna prędkość rozkurczowa, a V śr. oznacza średnią prędkość przepływu. Markery biochemiczne to osoczowe białko ciążowe A (PAPP-A – pregnancy-associated plasma protein) i łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental growth factor)¹⁴.

Opierając się na powyższych parametrach oraz danych z wywiadu, Fetal Medicine Foundation (FMF) opracowała model prognozowania wystąpienia stanu przedrzucawkowego w I trymestrze ciąży, którego wynikiem jest wartość liczbowa określająca indywidualne ryzyko dla konkretnej pacjentki i jej płodu. Kalkulator FMF pozwala także na oszacowanie ryzyka IUGR. Zwykle uznaje się, że wartość ryzyka dla preeklampsji większa niż 1:150 wymaga wdrożenia profilaktyki z wykorzystaniem ASA. Według autorów algorytmu badania przesiewowe z zastosowaniem czynników ryzyka, badania przepływów w tętnicach macicznych, MAP i PlGF pozwalają na identyfikację ponad 90% przypadków wczesnej preeklampsji przy odsetku wyników fałszywie dodatnich sięgającym 10%¹³.

Największe dotychczas badanie dotyczące wykorzystania zintegrowanego testu FMF w I trymestrze ciąży zostało opublikowane przez Tan i wsp.¹⁴ Analiza obejmowała dane z 3 prospektywnych badań przesiewowych przeprowadzonych u kobiet w 11-13 tygodniu ciąży. Przeanalizowano dane 61 174 ciężarnych, w tym 1770 ze zdiagnozowanym stanem przedrzucawkowym (2,9%). Najlepsze wyniki predykcyjne osiągnięto dzięki połączeniu w analizie czynników matczynych z MAP, UtA PI i PlGF w surowicy – wskaźniki wykrywalności wynosiły 100%, 75% i 43% odpowiednio dla bardzo wczesnego (<32 tygodnia ciąży), przedwczesnego (<37 tygodnia ciąży) i terminowego (≥37 tygodnia ciąży) stanu przedrzucawkowego przy 10-procentowym FPR¹⁵. Warto podkreślić, że test FMF przeszedł pomyślnie wewnętrzną walidację i kalibrację oraz został zatwierdzony przez Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO)^17,18. Oprogramowanie do szacowania indywidualnego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego dostępne jest bezpłatnie na stronie FMF (www.fetalmedicine.org). Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zalecają w swoich rekomendacjach korzystanie z kalkulatora FMF do oszacowania indywidualnego ryzyka wystąpienia preeklampsji. Wartość większa niż 1:150 wymaga zastosowania profilaktyki za pomocą 100-150 mg ASA podawanego w jednej dawce wieczorem¹⁹. Terapię ASA powinno się rozpocząć przed 16 tygodniem ciąży i kontynuować do 36 tygodnia. Jeśli indywidualna ocena ryzyka nie jest możliwa, należy rozważyć włączenie profilaktyki u pacjentek ze stwierdzonym co najmniej jednym czynnikiem dużego ryzyka lub z przynajmniej dwoma czynnikami umiarkowanego ryzyka.

Warto zauważyć, że w >70% przypadków do rozwoju stanu przedrzucawkowego dochodzi w okresie około terminu porodu¹⁹. Wyniki badań przesiewowych w kierunku terminowej preeklampsji w 11-13 tygodniu ciąży nie są zadowalające, a profilaktyczne stosowanie ASA nie zmniejsza częstości występowania tej postaci stanu przedrzucawkowego²⁰.

Podjęto próby zastosowania innych markerów w predykcji preeklampsji w późniejszej ciąży. Zaproponowano model z wykorzystaniem takich markerów, jak: czynniki matczyne, UtA PI, MAP, PlGF oraz rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1 (sFlt1 – soluble fms-like tyrosine kinase 1). Osiągnięto wskaźniki predykcji preeklampsji wynoszące 99%, 85% i 46% odpowiednio dla <32, <37 i ≥37 tygodnia ciąży²¹.

W innych badaniach wykazano, że badanie przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego ujawniającego się ≥37 tygodnia ciąży optymalnie należy wykonywać między 35 a 37 tygodniem. Przy wykorzystaniu tych samych markerów (tj. czynników matczynych, UtA PI, MAP, PlGF oraz sFlt1) współczynnik wykrywalności sięga 93% przy akceptowalnie niskim odsetku wyników fałszywie dodatnich wynoszącym 10%²². Ponadto podkreśla się znaczenie ilorazu sFlt1/PlGF ocenianego w 20-35 tygodniu ciąży – w przypadku dodatniego wyniku badania w ciągu następnych 4 tygodni stan przedrzucawkowy wystąpi u 80% kobiet. Przy wartościach sFlt1/PlGF <38 można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć wystąpienie preeklampsji w ciągu 7 dni od badania¹⁹. Uzasadnieniem takiego badania przesiewowego w późnym III trymestrze jest identyfikacja grupy dużego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego ≥37 tygodnia ciąży, która odniosłaby korzyści ze ścisłego monitorowania w celu zminimalizowania niepożądanych zdarzeń okołoporodowych.

Tabela 4. Parametry analizowane w skriningu preeklampsji

Zestawienie parametrów analizowanych podczas badań przesiewowych w kierunku preeklampsji przedstawiono w tabeli 4.

Postępowanie w stanie przedrzucawkowym

Najważniejszym elementem w postępowaniu przedporodowym w przypadku ciąży powikłanej preeklampsją jest monitorowanie stanu płodu i rozwoju choroby u matki. Żadna terapia nie wpływa bowiem zasadniczo na zmiany patofizjologiczne, które są obecne w tym zespole już na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów klinicznych. Ponieważ przyczyny stanu przedrzucawkowego nie zostały ostatecznie wyjaśnione, leczenie ma charakter objawowy.

Postępowanie ambulatoryjne można zaproponować jedynie pacjentkom z łagodną preeklampsją i gotowym do ścisłej współpracy. Konieczna jest bowiem regularna kontrola ciśnienia tętniczego. Podczas wstępnej oceny należy: wykonać morfologię krwi z oceną liczby płytek krwi, oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy, dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase), aminotransferazy asparaginowej (AspAT – aspartate transaminase) i aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine transaminase), dokonać oceny białkomoczu oraz wykonać analizę kliniczną stanu ciężarnej i dobrostanu płodu. Ocena dobrostanu płodu powinna obejmować: badanie kardiotokograficzne (KTG), ocenę ultrasonograficzną z określeniem szacowanej masy płodu, określenie objętości płynu owodniowego oraz ocenę przepływów naczyniowych. Postępowanie jest uzależnione od stanu klinicznego matki, dobrostanu płodu, wyników badań laboratoryjnych oraz od wieku ciążowego.

Hospitalizacja jest konieczna, gdy: