prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach

Ponad 70% populacji ciężarnych odczuwa wyraźne zagrożenie wynikające z ryzyka zachorowania na COVID-19, co znacznie przekracza odsetek badanych kobiet niebędących w ciąży¹.

Przebieg COVID-19 u ciężarnych

Chociaż większość kobiet w ciąży zakażonych SARS-CoV-2 nie odczuwa żadnych objawów, to jednak wielu autorów podkreśla fakt, że ciąża może w sposób niekorzystny wpływać na przebieg COVID-19. Decydują o tym różne czynniki, do których m.in. należą związane z ciążą zmiany w układzie immunologicznym czy choćby ograniczenie wentylacji płuc poprzez zmniejszenie ruchomości przepony spowodowane powiększaniem się macicy. Chociaż objawy COVID-19 u ciężarnych są podobne do symptomów, jakie obserwuje się u kobiet niebędących w ciąży, to jednak takie dolegliwości, jak: gorączka, ból mięśni czy gardła stwierdza się częściej w przebiegu infekcji u ciężarnych. Ważnym czynnikiem ryzyka jest skłonność do tworzenia się zakrzepów, co przejawia się u kobiet w ciąży znacznie podwyższonym stężeniem dimerów D w porównaniu z wartościami obserwowanymi u niebędących w ciąży chorych na COVID-19. W metaanalizie wyników 77 publikacji, w których oceniano przebieg COVID-19 u ciężarnych, wykazano 1,6 razy większe ryzyko konieczności hospitalizacji tych pacjentek na oddziałach intensywnej terapii i prawie 2-krotnie większe ryzyko wskazań do stosowania u nich wentylacji mechanicznej w porównaniu z chorymi na COVID-19, które nie były w ciąży². Należy podkreślić, że występujące u ciężarnych dodatkowe choroby, takie jak: nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca czy stan przedrzucawkowy, w sposób istotny zwiększają zagrożenie pojawienia się u nich poważnych powikłań w trakcie COVID-19.

Powyższe dane wskazują na zasadność stosowania w tych przypadkach najważniejszej metody postępowania profilaktycznego, jaką jest szczepienie, zarówno u kobiet planujących ciążę, jak i będących w ciąży w różnym stopniu jej zaawansowania. Ponieważ osoby pozostające w stałym kontakcie z chorymi na COVID-19 są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia się SARS-CoV-2, szczególnie istotne jest przeprowadzenie szczepień wśród kobiet należących do personelu medycznego.

Wpływ COVID-19 u matki na rozwój płodu i stan zdrowia noworodka

Wielu autorów publikacji dotyczących wpływu zachorowania przez ciężarną na COVID-19 na zdrowie dziecka stawia na pierwszym miejscu ryzyko porodu przedwczesnego i urodzenia niedojrzałego noworodka ze wszystkimi komplikacjami związanymi z wcześniactwem. Następnie podkreśla się 2-3-krotnie wyższy wskaźnik umieralności okołoporodowej dotyczący zarówno śmierci płodów, jak i noworodków w pierwszych dniach po urodzeniu. Jako przyczynę tak istotnie zwiększonego zagrożenia dla dziecka podaje się najczęściej dysfunkcję łożyska spowodowaną wystąpieniem licznych zakrzepów w naczyniach łożyska i ograniczeniem perfuzji^3,4. Z kolei ryzyko transmisji infekcji SARS-CoV-2 od matki przez łożysko do płodu nie do końca jest znane i pozostaje na poziomie 3-4%, co tłumaczy się minimalną w łożysku, równoczesną ekspresją receptorów enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2 – angiotensin converting enzyme 2) i przezbłonowej proteazy serynowej 2 (TMPRSS2 – transmembrane serine protease 2). Rzadkie postacie COVID-19 u noworodka będące następstwem transmisji zakażenia przez łożysko mogą dotyczyć zakażenia SARS-CoV-2 ośrodkowego układu nerwowego, a także innych ważnych narządów, np. trzustki.

Skąd się biorą wątpliwości dotyczące stosowania szczepionek przeciwko COVID-19 u kobiet w ciąży i karmiących piersią?

Obecnie rutynowo szczepimy ciężarne przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu czy grypie. Natomiast przeciwwskazanie do szczepienia w czasie ciąży stanowią preparaty zawierające żywe mikroorganizmy. Powodem wątpliwości dotyczących podaży szczepionki przeciwko infekcji SARS-CoV-2 jest fakt, że w populacji osób poddanych ocenie skuteczności działania poszczególnych szczepionek przeciwko COVID-19 zabrakło zarówno kobiet w ciąży, jak i utrzymujących laktację w celu stosowania najbardziej odpowiedniego żywienia dla niemowląt, jakim jest naturalny pokarm matki. Decyzję o niewłączaniu ciężarnych do populacji poddanej ocenie skuteczności poszczególnych szczepionek podjęto na podstawie wyników pojedynczych badań eksperymentalnych, w których wykazano możliwość pogorszenia się wydolności oddechowej po wakcynacji u zwierząt⁵. Ponadto – jak wynika z dotychczasowego sposobu postępowania – podaż nowych leków w grupie ciężarnych, a takimi są szczepionki mRNA (Pfizer-BioNTech i Moderna), zawsze wymaga odpowiednich badań populacyjnych obejmujących kobiety w ciąży lub mające zamiar w nią zajść. Wymienione powyżej szczepionki przenoszą do cytoplazmy komórek mięśniowych w miejscu wstrzyknięcia genetyczną informację zawartą w mRNA, konieczną do wyprodukowania białka kolcowego (spike protein) wirusa SARS-CoV-2. Istotną wiadomością jest to, że nie dochodzi do kontaktu mRNA z jądrem komórkowym i DNA komórek mięśniowych. Poza tym mRNA jest w ciągu kilku godzin degradowany w cytoplazmie komórek mięśniowych, do których szczepionka została podana.

Aktualnie dysponujemy raportem dotyczącym stosowania tych dwóch szczepionek również u kobiet w ciąży stanowiących część ponad 55-milionowej badanej populacji osób, które otrzymały przynajmniej jedną dawkę szczepionki. W tej licznej populacji znalazło się ponad 30 000 ciężarnych, które zostały zaszczepione jedną z dwóch szczepionek w proporcji mniej więcej 1 : 1 (16 039 kobietom podano preparat Pfizer-BioNTech oraz 14 455 badanych zaszczepiono preparatem firmy Moderna). Częstość występowania skutków ubocznych po podaży szczepionek w grupie ciężarnych nie różniła się od częstości tych objawów w populacji kobiet niebędących w ciąży. Dodatkowo z analizowanej grupy wyłoniono 1815 zaszczepionych ciężarnych, u których przeprowadzono ocenę typu follow-up. Wykazano dzięki niej, że częstość takich powikłań, jak: poronienie, poród przedwczesny, poród martwego płodu, zgon dziecka w okresie pierwszych dni po urodzeniu, była podobna do danych populacyjnych dla wszystkich kobiet w ciąży⁶.

Nieco inaczej sytuacja wygląda w odniesieniu do szczepionek wektorowych, czyli firmy AstraZeneca (wektorem jest adenowirus szympansa) i Johnson & Johnson/Janssen (wektorem jest ludzki adenowirus 26). Do dostarczenia kodu genetycznego białka S używany jest w tych szczepionkach adenowirus niewywołujący choroby u człowieka, niereplikujący, będący tylko środkiem transportu dla kodu genetycznego, umożliwiający przedostanie się do komórek i utworzenie białka kolcowego wirusa, przeciwko któremu organizm wytwarza przeciwciała. Należy przy tym wspomnieć, że szczepionka oparta na tym samym nośniku opracowana przeciwko zakażeniu wirusem ebola była podawana ciężarnym i nie wywoływała skutków ubocznych ani u matki, ani u płodu, jest ona dopuszczona do stosowania w ciąży⁷.

Niepokój związany ze stosowaniem szczepionki AstraZeneca budzą z kolei powikłania zakrzepowe w postaci zakrzepicy zatok żylnych mózgu (62 przypadki) czy naczyń krezki (24 przypadki), których znaczną większość stwierdzono u kobiet poniżej 60 roku życia, przy czym w 18 przypadkach zakończyły się one zgonem. Przebieg powikłań był podobny do małopłytkowości obserwowanej czasem u pacjentów leczonych heparyną (heparin induced thrombocytopenia). Jak wiadomo, w ciąży zwiększa się stężenie czynników krzepnięcia, a równocześnie zmniejsza stężenie białka S ograniczającego intensywność procesu krzepnięcia. Ponadto działanie estrogenów i progesteronu na ścianę naczyń żylnych powoduje ich poszerzenie oraz następowe zwolnienie przepływu krwi, co niewątpliwie stanowi także pewien, trudny do oceny, czynnik ryzyka.

Wydaje się, że ostateczne decyzje o wykorzystaniu szczepionek wektorowych u ciężarnych powinny być podejmowane po szczegółowej analizie stosunku korzyści do ryzyka. Jednakże na podstawie aktualnych danych zasadne wydaje się zalecanie stosowania u kobiet w ciąży szczepionek przeciwko COVID-19 przenoszących informację genetyczną za pomocą mRNA⁸.

Który etap ciąży wydaje się najbardziej odpowiedni do wykonania szczepienia?

Optymalnym rozwiązaniem byłoby wykonanie pełnego cyklu szczepienia przed ciążą. Udowodniono, że stężenie przeciwciał po szczepieniu jest większe niż po przechorowaniu COVID-19, a przebycie infekcji spowodowanej SARS-CoV-2 nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Jeżeli jednak będziemy rozważać, w którym momencie ciąży podaż szczepionki wydaje się optymalna, to należy wziąć pod uwagę poniżej przedstawione dane.

Pierwszy i trzeci trymestr stanowią okresy ciąży o zwiększonej reaktywności immunologicznej. W drugim trymestrze reaktywność immunologiczna organizmu ciężarnej jest nieco zmniejszona. Poza tym natężenie reakcji poszczepiennych zależy od rodzaju szczepionki, jest osobniczo zmienne i objawy mogą być wyraźniejsze po drugiej dawce. Podstawą reakcji poszczepiennych jest odpowiedź zapalna występująca u około 50% pacjentów, która manifestuje się gorączką czy bólami mięśniowymi. Czy może ona stanowić zagrożenie dla ciąży i spowodować poronienie lub poród przedwczesny?

Wiadomo, że temperatura płodu jest wyższa zwykle o 0,5-1°C od temperatury matki. Z kolei hipertermia płodu jest istotnym zagrożeniem dla rozwijającego się na każdym etapie mózgu, dlatego powinno się możliwie jak najskuteczniej ograniczać gorączkę matki, aby nie doprowadzić do niebezpiecznego podwyższenia temperatury ciała u płodu. Odrębnym zagadnieniem jest ryzyko powstania reakcji anafilaktycznych po podaży szczepionki. Przyjmuje się, że kobiety są bardziej podatne na wystąpienie reakcji alergicznych od mężczyzn. Na podstawie dotychczasowych obserwacji można stwierdzić, że reakcje anafilaktyczne po szczepieniu są wyjątkowo rzadkie: w przypadku preparatu Pfizer-BioNTech odnotowano 47 epizodów w grupie 10 mln zaszczepionych kobiet, a w przypadku szczepionki Moderna liczba ta wynosi 19 na 7,5 mln zaszczepionych kobiet. Należy przy tym dodać, że prawie w 90% przypadków powikłanych anafilaksją epizod wystąpił u pacjentów, u których obserwowano już wcześniej reakcje alergiczne⁹.

Ważnym aspektem, od którego powinien zależeć także termin wyboru szczepienia przeciwko COVID-19 u kobiet w ciąży, jest produkcja przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 w organizmie ciężarnej po wakcynacji. Należy przy tym pamiętać, że możliwość ich transportu do płodu, co w sposób optymalny zabezpiecza dziecko przed zachorowaniem, jest największa w trzecim trymestrze ciąży. Jeżeli przyjmiemy, że do wyprodukowania istotnego stężenia przeciwciał potrzebny jest okres 3-4 tygodni po szczepieniu, to wydaje się, że najodpowiedniejszym dla zabezpieczenia dziecka przeciwciałami momentem podania szczepionki jest drugi trymestr ciąży. Należy przy tym pamiętać, że przeciwciała obecne w organizmie matki będą również przedostawać się do jej pokarmu i w ten sposób działać ochraniająco na dziecko w trakcie karmienia piersią¹⁰.