W ciążach po terminie monitorowanie płodu za pomocą dopplerowskiej oceny przepływu krwi w tętnicy pępowinowej nie przynosi udowodnionych korzyści. Nieprzydatne są również oceny wskaźników pulsacji w tętnicach macicznych, tętnicy środkowej mózgu, aorcie zstępującej, przewodzie żylnym czy w żyle głównej dolnej, dlatego wykonywanie takiej diagnostyki nie jest zalecane.

Postępowanie w ciążach po terminie porodu

Ciąże w późnym terminie i po terminie porodu zaliczamy do grupy średniego ryzyka powikłań, dlatego należy dążyć do nieprzedłużania ciąży ≥42 tygodni – takie postępowanie zmniejsza częstość powikłań matczyno-płodowych oraz noworodkowych. Kobietom w ciążach po terminie porodu można zaproponować próbę indukcji porodu lub postępowanie wyczekujące. Ciężarne należy poinformować, na czym polegają i czym różnią się proponowane metody postępowania oraz jakie wiążą się z nimi korzyści i ewentualne ryzyko dla matki i płodu. W ciążach w terminie i po terminie porodu zaleca się śródporodowe monitorowanie płodu niezależnie od tego, jaki początek miał poród (indukowany czy samoistny). Oferowanie porad dostosowanych do potrzeb pacjentek może pomóc im w dokonaniu świadomego wyboru między wywołaniem porodu, zwłaszcza w przypadku ciąż trwających dłużej niż 41 tygodni, a czekaniem na jego samoistne rozpoczęcie.

W metaanalizie ciąż po 41 tygodniu, w której porównano indukcję porodu z postępowaniem wyczekującym do momentu zakończenia 42 tygodnia ciąży, wykazano spadek liczby ciężkich niekorzystnych wyników okołoporodowych w grupie pierworódek, u których wywołano poród (0,3% vs 1,6%; RR 0,20; 95% CI 0,07-0,60; NNT [number needed to treat] 79)⁸. Pomimo niskich bezwzględnych liczb decyzja o indukcji porodu wiąże się ze zmniejszeniem liczby zgonów okołoporodowych (0,4% vs 1,0%; RR 0,43; 95% CI 0,21-0,91), które to w grupie poddanej indukcji stwierdzono w <0,1% przypadków w porównaniu z 0,4% przy zastosowaniu postępowania wyczekującego do 42 tygodnia. Liczbę kobiet, które należy poddać indukcji porodu (NNT), by uniknąć jednego zgonu okołoporodowego, określono na 326 (RR 0,30; 95% CI 0,12-0,75). W grupie indukcji porodu odnotowano również rzadsze hospitalizacje na oddziale intensywnej terapii noworodka trwające ≥4 dni (1,1% vs 1,9%; RR 0,52; 95% CI 0,32-0,85; NNT 103). Nie stwierdzono różnic w częstości wykonywania cięć cesarskich (10,5% vs 10,7%; RR 0,98; 95% CI 0,83-1,16) ani w zakresie innych istotnych wyników okołoporodowych, porodowych i matczynych⁸. W analizie danych z bazy Cochrane, w której oceniano ciąże donoszone po 37 tygodniu, wykazano również, że indukcja porodu zmniejsza o 28% częstość występowania makrosomii płodu, definiowanej jako masa ciała płodu >4000 g (RR 0,72; 95% CI 0,54-0,96)⁹. W każdym przypadku przy podejmowaniu decyzji o indukcji porodu należy ultrasonograficznie oszacować masę ciała płodu, wykonać badanie kardiotokograficzne, jak również koniecznie określić status nosicielstwa paciorkowców z grupy B (GBS – group B Streptococcus). Nie zaleca się indukcji porodu, jeżeli szacowana masa ciała płodu wynosi >4500 g oraz >4000 g w ciążach powikłanych cukrzycą¹⁰.

Sugeruje się, że indukcja porodu powinna być proponowana kobietom nie później niż w 41 tygodniu ciąży, gdyż stanowi ona jedną z nielicznych interwencji, które zmniejszają odsetek martwych urodzeń. W Szwecji przerwano wieloośrodkowe badanie mające na celu porównanie indukcji porodu w 41 tygodniu ciąży z postępowaniem wyczekującym i indukcją w 42 tygodniu ciąży ze względu na istotnie wyższy wskaźnik śmiertelności okołoporodowej w grupie kobiet, u których podjęto decyzję o postępowaniu wyczekującym¹¹. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) należy rozpocząć indukcję porodu w dobrze datowanych niepowikłanych ciążach pojedynczych między 41 + 0 a 41 + 6 tygodniem ciąży, niezależnie od stanu szyjki macicy¹². Kobiety, szczególnie nieródki, których ciąża zbliża się do 41 tygodnia, należy poinformować o różnicach w wynikach perinatalnych, aby mogły podjąć świadomą decyzję o indukcji porodu w 41 tygodniu ciąży bądź wyborze postępowania wyczekującego do zakończenia 42 tygodnia. W przypadku braku zgody pacjentki na indukcję porodu w ciąży po 41 tygodniu dalszą opiekę i monitorowanie należy prowadzić w warunkach szpitalnych i powinny się one opierać na ocenie objętości płynu owodniowego oraz wykonywaniu co najmniej raz dziennie zapisów kardiotokograficznych¹². W sytuacji stwierdzenia małowodzia i/lub nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych należy ponownie przedyskutować z ciężarną indukcję porodu. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca rozważenie indukcji porodu między 41 + 0 a 42 + 0 tygodniem ciąży, a po 42 + 0 do 42 + 6 ściśle rekomenduje takie postępowanie ze względu na istotny wzrost zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej^13,14.

Należy również pamiętać, że powodzenie indukcji porodu zależy od stopnia dojrzałości części pochwowej szyjki macicy, którą ocenia się najczęściej za pomocą skali Bishopa (uzyskanie ≤6 pkt stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny dla powodzenia indukcji porodu)¹¹. W celu poprawy wskaźnika skuteczności indukcji porodu u kobiet z nieprzygotowaną, długą szyjką macicy stosuje się metody mechaniczne, tj. założenie cewnika Foleya powyżej ujścia wewnętrznego szyjki macicy, i/lub metody farmakologiczne polegające na podaniu prostaglandyny E2 (PGE2), zwykle do tylnego sklepienia pochwy. Warto pamiętać, że ostatnia metoda jest przeciwwskazana u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, z kolei przy odpłynięciu płynu owodniowego możliwe jest jedynie zastosowanie insertu dopochwowego uwalniającego PGE2¹⁰. Zgodnie z rekomendacjami PTGiP w sytuacji, gdy po 24 godz. od preindukcji poród się nie rozpocznie, należy rozważyć indukcję z zastosowaniem dożylnego wlewu z oksytocyny aplikowanej wyłącznie w sposób kontrolowany z użyciem pompy infuzyjnej. Gdy wcześniej zastosowano preindukcję porodu metodą mechaniczną, indukcja oksytocyną może zostać rozpoczęta przy założonym cewniku Foleya bądź tuż po jego usunięciu. Jeżeli użyto insertu dopochwowego, powinno się odczekać 30 min od jego usunięcia, a w przypadku zastosowania żelu z dinoprostonem należy zrobić 6-12-godzinną przerwę między interwencjami.

W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu, w którym porównano skuteczność preindukcji porodu cewnikiem Cooka z dopochwowym podaniem PGE2 u kobiet w ciąży pojedynczej między 41 + 0 a 42 + 0 tygodniem i z nieprzygotowaną częścią pochwową szyjki macicy (<6 pkt w skali Bishopa), nie odnotowano różnicy w częstości wykonywanych cięć cesarskich w obu grupach¹⁵. Czas, jaki upłynął od interwencji do porodu, był krótszy w grupie pacjentek, u których zastosowano preindukcję farmakologiczną (23 h vs 32 h; 95% CI 5,0-7,9; p <0,001). W grupie ciężarnych, u których wybrano preindukcję mechaniczną, obserwowano mniejsze zapotrzebowanie na leczenie przeciwbólowe. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic między obiema grupami pod względem innych wyników porodowych.

Po przeanalizowaniu danych z bazy Cochrane wykazano, że mechaniczne oddzielanie dolnego bieguna pęcherza płodowego podczas rutynowego badania wewnętrznego istotnie skraca czas do porodu w ciążach po zakończonym 41 tygodniu. Kobiety w ciążach późnych lub po terminie, u których rozważa się takie postępowanie, należy wcześniej poinformować, że procedura oddzielenia dolnego bieguna pęcherza płodowego może spowodować krwawienie z pochwy i/lub dyskomfort. Obecnie brakuje wystarczających danych na temat potencjalnego ryzyka związanego z wykonaniem masażu szyjki macicy u pacjentek, u których stwierdzono kolonizację paciorkowcami grupy B, dlatego decyzja o wykonaniu masażu szyjki powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny klinicznej.

Poród drogami natury po cięciu cesarskim w ciążach po terminie porodu

Udany poród drogami natury po cięciu cesarskim (VBAC – vaginal birth after cesarean) wiąże się z mniejszą zachorowalnością matek i noworodków. Próba VBAC stanowi rozsądną opcję postępowania w niepowikłanych ciążach po terminie porodu. W dużym badaniu obserwacyjnym z udziałem 11 587 kobiet, które próbowały VBAC, wykazano, że ryzyko niepowodzenia porodu zwiększało się w zależności od zaawansowania wieku ciążowego i wyniosło 31,3% i 35,4% odpowiednio po 40 i 41 tygodniu ciąży. Nie stwierdzono natomiast wzrostu ryzyka pęknięcia macicy lub ogólnej zachorowalności. Próba VBAC uważana jest zatem nadal za bezpieczną opcję u kobiet w ciąży po terminie porodu. Pacjentki należy jednak poinformować o możliwych indywidualnych zagrożeniach oraz o rosnącym ryzyku niepowodzenia porodu drogami natury wraz z zaawansowaniem wieku ciążowego.

Podsumowanie

Poród jest złożonym procesem fizjologicznym obejmującym wiele mechanizmów, na które mają wpływ czynniki matczyne i płodowe. Lepsze zrozumienie tych mechanizmów ma ogromne znacznie dla zdrowia publicznego, ponieważ urodzenie dziecka przedwczesne lub po okresie ciąży wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Indukcja porodu w porównaniu z postępowaniem wyczekującym u kobiet w niepowikłanych ciążach po terminie porodu, których wiek ciążowy został zweryfikowany na podstawie badania USG, optymalnie wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz z niższym odsetkiem porodów operacyjnych. Indukcję porodu należy rozważyć między 41 a 42 tygodniem ciąży, gdyż stanowi ona jedną z nielicznych interwencji zmniejszających odsetek martwych urodzeń. Jeżeli ciężarna nie wyrazi zgody na indukcję porodu, monitorowanie należy prowadzić w warunkach szpitalnych i powinno ono obejmować ocenę objętości płynu owodniowego 2 razy w tygodniu oraz wykonywanie zapisów kardiotokograficznych co najmniej raz dziennie. W przypadku stwierdzenia małowodzia i/lub nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych wskazujących na zagrożenie dobrostanu płodu bądź przekroczenia 42 tygodnia ciąży należy ponownie przedyskutować z pacjentką decyzję o indukcji porodu. Poradnictwo powinno jednak mieć charakter informacyjny, a nie dyrektywny, należy używać terminów łatwo zrozumiałych dla ciężarnej, a każdą jej decyzję trzeba uszanować.