lek. Agata Fleming

dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika Szpotańska-Sikorska, prof. CMKP

Rozpoczęcie porodu w odpowiednim momencie stanowi jeden z najważniejszych wyznaczników wyników okołoporodowych, które zależą m.in. od wieku ciążowego. Pod koniec 2012 roku zwołano grupę roboczą ds. ciąż i zaproponowano nowy podział ciąż na¹:

• we wczesnym terminie – od 37 + 0 do 38 + 6 tygodnia
• w pełnym terminie – od 39 + 0 do 40 + 6 tygodnia
• w późnym terminie – od 41 + 0 do 41 + 6 tygodnia
• po terminie – ≥42 tygodni, tj. ≥294 dni.

Podział ten ma na stałe zastąpić dotychczasowe określenie „ciąża w terminie”, rozumiane jako ciąża między 37 a 42 tygodniem.

Częstość występowania i etiologia

Średni czas trwania prawidłowej ciąży, liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, wynosi 280 dni lub równo 40 tygodni. Opracowania na temat ciąż po terminie porodu, czyli po zakończonym 40 tygodniu, co do zasady dotyczą ciąż pojedynczych, niepowikłanych, z położeniami podłużnymi główkowymi płodu. Częstość występowania takich ciąż na świecie szacuje się na 4-10% w zależności od publikacji i badanych regionów. W Stanach Zjednoczonych na podstawie danych z aktów urodzenia wykazano, że 0,25% ciąż kończy się porodem ≥42 tygodniu, a 5,2% w 41 tygodniu lub później². W Europie wartości te wahają się w granicach 0,6-8,1% i najpewniej wynikają z istniejących różnic w podejmowaniu decyzji o momencie indukcji porodu, jak również z zasad weryfikacji wieku ciążowego.

Prawidłowe oszacowanie wieku ciążowego ma zasadnicze znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy, zmniejszenia realnego odsetka ciąż po terminie porodu i wdrożenia odpowiedniego postępowania. Według danych z piśmiennictwa wśród ciąż, których wiek zweryfikowano na podstawie badania ultrasonograficznego (USG), jedynie 7% trwa powyżej 294 dni, a 1,4% dłużej niż 301 dni. Ultrasonograficzne datowanie wieku ciążowego jest dokładniejsze niż termin porodu wyliczony według reguły Naegelego u kobiet regularnie miesiączkujących i jest zgodne z wiekiem ciążowym u pacjentek po zapłodnieniu pozaustrojowym, gdy wiek transferowanych zarodków jest dokładnie znany.

Autorzy metaanalizy danych z bazy Cochrane opublikowanej w 2021 roku wykazali, że rutynowe przeprowadzanie oceny wieku ciążowego datowanego według badania USG wykonywanego nawet do 24 tygodnia ciąży pozwala na dokładniejsze wyznaczenie terminu porodu w porównaniu z jego określeniem na podstawie podanego przez ciężarną pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Takie postępowanie zmniejsza odsetek ciąż po terminie o blisko połowę (1,4% vs 2,8%; ryzyko względne [RR – relative risk] 0,48; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,31-0,73)³. Optymalnym momentem weryfikacji wieku ciążowego oraz ustalenia terminu porodu jest pierwszy trymestr ciąży – w tym celu wykonuje się pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL – crown-rump length)⁴. Pomiar CRL wykonuje się w przekroju strzałkowym, gdy płód znajduje się w neutralnej pozycji, na plecach. Jeżeli badanie nie zostało wykonane w pierwszym trymestrze ciąży, wiek ciążowy określamy na podstawie obwodu główki płodu mierzonego w drugim trymestrze. Diagnostyka ultrasonograficzna w pierwszym trymestrze prawdopodobnie zmniejsza dodatkowo krótkotrwały niepokój matki związany z ciążą (RR 0,80; 95% CI 0,65-0,99)³. Brakuje jednak danych dotyczących znaczenia badań obrazowych wykonywanych w pierwszym trymestrze w zakresie oceny ryzyka okołoporodowej straty ciąży. W metaanalizie danych z bazy Cochrane wykazano jednak 2-krotne zmniejszenie odsetka indukcji porodu w grupie kobiet, u których rutynowo przeprowadzano badanie USG wraz z weryfikacją terminu porodu (1,4% vs 2,8%; RR 0,48; 95% CI 0,31-0,73)³. Do czynników modyfikujących częstość występowania ciąży po terminie należy również większy odsetek pierwiastek w danej populacji, gdyż w tej grupie kobiet poród częściej rozpoczyna się po ustalonym terminie.

Etiologia występowania ciąż po terminie porodu w dużej mierze nie została dotąd poznana. Uważa się, że w 30-50% za zmienności w czasie trwania ciąż odpowiadają matczyne bądź płodowe czynniki uwarunkowane genetycznie i związane z procesami inicjacji porodu. Wśród czynników epigenetycznych wydłużających trwanie ciąży wymienia się: płeć męską płodu, wysoki wyjściowy wskaźnik masy ciała matki, rasę białą matki oraz wywiad matczyny w kierunku porodów po terminie. Według danych z piśmiennictwa ryzyko ciąży po terminie porodu wzrasta 2-4-krotnie w przypadku kobiet, u których poprzednia ciąża zakończyła się po szacowanym terminie i jest wyższe, gdy 2 poprzednie ciąże zakończyły się porodem po terminie⁵. W badaniu obserwacyjnym z udziałem ponad 6 mln Chinek wykazano, że wskaźnik urodzeń po terminie zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby wizyt przedporodowych. Kobiety, które nie odbyły wizyt przedporodowych, były blisko 2-krotnie bardziej narażone na poród po terminie niż ciężarne, które zgłosiły się na 10 lub więcej wizyt. Ponadto zaobserwowano, że w ciążach z powikłaniami położniczymi lub u ciężarnych z istniejącymi uprzednio chorobami ryzyko porodów po terminie jest o około 30% mniejsze w porównaniu z ciążami niepowikłanymi, a u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie, jest ono mniejsze o blisko 50%. Zaobserwowano niewielkie zmniejszenie ryzyka porodów po terminie u wieloródek w porównaniu z nieródkami.

W metaanalizie wariantów genomu płodowego związanych z czasem trwania ciąży wykazano taką zależność w jednym locus zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu 2 (2q13) u matki⁶. Po przeprowadzeniu eksperymentów funkcjonalnych wykazano, że wiodący SNP – rs7594852 – zmienia wiązanie represora transkrypcji HIC1. Wiodący SNP w nowym locus 2q13 jest intronowy w CKAP2L, kodującym białko wrzeciona mitotycznego, locus zawiera również szereg genów kodujących białka z rodziny interleukiny (IL) 1 cytokin, odgrywających rolę w szklakach prozapalnych kluczowych w procesach inicjacji porodu. Allel rs7594852-C związany ze zwiększonym czasem trwania ciąży odpowiada za zmniejszenie ekspresji genów kodujących cytokiny IL1A i IL36G oraz zwiększoną ekspresję IL36RN, który koduje antagonistę receptora interleukiny 36. W rzadkich przypadkach przedłużenie ciąży wiąże się z defektami hormonów produkowanych przez płód, takimi jak niedobór sulfatazy łożyskowej u płodów z genodermatozami (recesywna postać rybiej łuski sprzężonej z chromosomem X), który to m.in. istotnie obniża stężenie estriolu. Ciąże z niedoborem sulfatazy łożyskowej trwają średnio o tydzień dłużej, jednak większość z nich kończy się porodem przed 42 tygodniem. Wady wrodzone u płodu, takie jak bezmózgowie związane z całkowitym brakiem wykształcenia bądź hipoplazją podwzgórza, przysadki mózgowej i nadnerczy, również często prowadzą do nasilonych zaburzeń hormonalnych skutkujących wydłużeniem czasu trwania ciąży.

Ryzyko powikłań perinatalnych w ciążach po terminie porodu

Do zwiększonej liczby zgonów okołoporodowych przyczyniają się: zakażenie wewnątrzmaciczne, niewydolność maciczno-łożyskowa spowodowana zmniejszeniem rezerwy łożyskowej oraz ucisk rdzenia prowadzący do niedotlenienia płodu, asfiksji i aspiracji smółki. Pojemność rezerwy łożyskowej stanowi decydujący czynnik wpływający na śmiertelność okołoporodową i chorobowość noworodków w późnej ciąży⁷. W ciążach późnych i po terminie w związku z częstszym występowaniem tych powikłań wzrasta ryzyko zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Noworodki urodzone po 41 tygodniu ciąży narażone są na większe o 1/3 ryzyko zgonu niż dzieci urodzone z ciąż między 38 a 40 tygodniem. Dane z piśmiennictwa wskazują, że śmiertelność okołoporodowa wzrasta 2-krotnie w stosunku do porodów w terminie, 4-krotnie w 43 tygodniu i 5-7-krotnie w 44 tygodniu ciąży. Bezwzględny odsetek zgonów płodów lub noworodków pozostaje jednak niski w ciążach między 40 a 41 tygodniem, tj. wynosi 0,86-1,08‰, wzrasta do 1,2-1,27‰ w ciążach w 41-42 tygodniu, w ciążach między 42 a 43 tygodniem wynosi 1,3-1,9‰ i zwiększa się do 1,58-6,3‰ w ciążach powyżej 43 tygodnia. W szwedzkim badaniu, w którym porównano rokowanie u noworodków z ciąż pojedynczych donoszonych zakończonych <42 tygodnia z rokowaniem u dzieci urodzonych ≥42 tygodnia ciąży, wykazano, że w ciążach po terminie prawie 8-krotnie zwiększa się ryzyko zarówno urodzenia martwego dziecka (iloraz szans [OR – odds ratio] 7,57; 95% CI 6,39-8,96), jak i obumarcia wewnątrzmacicznego płodu (OR 8,02; 95% CI 6,57-9,80). Autorzy uzyskane wyniki wiązali z 1,7-krotnym wzrostem w ciążach po terminie porodu odsetka płodów z małą urodzeniową masą ciała (SGA – small for gestational age), co z kolei w dużej mierze wynikało z częściej stwierdzanych w tej grupie płodów wad wrodzonych. U noworodków z prawidłową masą ciała urodzonych po terminie wiąże się to z większym prawdopodobieństwem wystąpienia drgawek noworodkowych, zespołu aspiracji smółki i uzyskania niskiej punktacji w skali Apgar (<4 pkt) w 5 min po urodzeniu. Porody po 42 tygodniu wiążą się również z 2-krotnie częstszą potrzebą hospitalizacji noworodków na oddziałach intensywnej terapii (RR 2,05; 95% CI 1,35-3,12). Porównując wyniki z ciąż późnych i po terminie, odnotowano, że wraz z zaawansowaniem ciąży wzrasta niemal 2-krotnie ryzyko wystąpienia makrosomii płodu, a tym samym ryzyko pochwowych porodów zabiegowych, dystocji barkowej oraz cięć cesarskich. Wśród powikłań matczynych wymienia się częstsze przypadki ciężkich urazów krocza, infekcji wewnątrzmacicznych, krwotoku poporodowego oraz porodu operacyjnego. Sugeruje się także, że wraz z przekroczeniem daty terminu porodu wzrasta poziom niepokoju u matki.

Nadzór płodu w ciążach po terminie porodu

Chociaż przedporodowy nadzór płodu wydaje się wskazany w ciąży po terminie porodu, to jednak brakuje wystarczających danych do zdefiniowania zarówno optymalnej częstości, jak i ścisłego określenia odpowiednich metod nadzoru płodu. W metaanalizie danych z bazy Cochrane, w której uwzględniono badania oceniające stosowanie metod nadzoru płodu w ciążach wysokiego ryzyka, w tym w ciążach po terminie, nie wykazano różnic w detekcji ryzyka śmierci okołoporodowej między profilem biofizycznym płodu a testem niestresowym (RR 1,35; 95% CI 0,6-2,98). Autorzy licznych mniejszych badań sugerują, że w ciążach po terminie porodu nadzór płodu 2 razy w tygodniu wydaje się korzystniejszy od kontroli raz w tygodniu. Dane te są jednak niewystarczające, aby sformułować jednoznaczne rekomendacje.

W ciążach późnych i po terminie częściej stwierdza się małowodzie. Na podstawie metaanalizy wykazano, że pomiar najgłębszej kieszonki płynowej w porównaniu z sumaryczną oceną kieszonek z czterech kwadrantów (wskaźnikiem płynu owodniowego [AFI – amniotic fluid index]) w celu rozpoznania małowodzia wiązał się z redukcją niepotrzebnych interwencji bez wzrostu niekorzystnych wyników okołoporodowych. Pomiar pionowej kieszonki płynowej o wymiarze ≤2 cm uważa się za wystarczający, aby rozpoznać małowodzie.

U kobiet w ≥41 tygodniu ciąży, które decydują się na postępowanie wyczekujące, zaleca się monitorowanie stanu płodu za pomocą testów niestresowych wraz z oceną objętości płynu owodniowego lub wykonaniem profilu biofizycznego 2 razy w tygodniu, począwszy od 41 tygodnia ciąży lub wkrótce potem. Pomiar objętości płynu owodniowego wykonywany 2 razy w tygodniu jest ważny, ponieważ objętość płynu owodniowego może szybko się zmniejszyć, już w ciągu 24-48 godz.

Zapisy kardiotokograficzne można wykonywać w trybie ambulatoryjnym w pierwszym tygodniu po przekroczeniu terminu porodu, a po tym czasie w czasie hospitalizacji lub według innych źródeł w ramach hospitalizacji wkrótce po przekroczeniu terminu porodu.