dr n. med. Monika Szafarowska

Bardzo aktualnym zagadnieniem, zarówno w praktyce klinicznej, jak i w rozważaniach naukowych, jest kwestia wpływu obecności ubytku w bliźnie po cięciu cesarskim na płodność kobiety. Wiele uwagi w literaturze poświęca się także ocenie realnego zagrożenia dla ciąży przebiegającej u pacjentki z tej grupy kobiet oraz wpływowi możliwego leczenia na płodność i przebieg ciąży. Na te pytania i wiele innych naukowcy wciąż próbują znaleźć odpowiedzi.

Ubytek w bliźnie po cięciu cesarskim znany jest w literaturze medycznej pod nazwą niche (inaczej: isthmocele). Występuje u 50-60% kobiet, u których wykonano w przeszłości cięcie cesarskie¹. W zależności od stosowanej metody diagnostycznej istnieją niewielkie rozbieżności – ultrasonografia przezpochwowa pozwala na wykrycie 24-70% przypadków, natomiast zastosowanie dodatkowo kontrastu podawanego do jamy macicy zwiększa czułość badania do blisko 84%². Zgodnie z definicją niche to stwierdzona w badaniach obrazowych obecność wgłębienia/zagłębienia czy ubytku wielkości >2 mm w mięśniówce macicy w obrębie blizny po cięciu cesarskim³.

Przyczyny powstawania niche

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka powstawania ubytku wydaje się liczba przebytych cięć cesarskich. Ponadto niezwykle istotne są technika zamykania rany po cięciu cesarskim: pojedyncza vs podwójna warstwa szwów czy ich rodzaj. Tyłozgięcie macicy także jest czynnikiem ryzyka powstania ubytku w bliźnie – większa trakcja trzonu macicy ku tyłowi zwiększa napięcie gojącej się rany, może prowadzić do zaburzeń perfuzji krwi, utrudniając tym samym prawidłowe procesy gojenia. Uważa się, że indywidualne kwestie osobnicze, predyspozycje genetyczne, cukrzyca, palenie papierosów oraz wczesne pooperacyjne powstawanie zrostów macicy z przednią ścianą jamy brzusznej także mogą przyczyniać się do powstawania isthmocele⁴.

Utrzymujący się nadal w Polsce i na świecie dość wysoki odsetek cięć cesarskich sprawia, że problem niche pozostaje niezwykle istotny. Mimo że temat znany jest od mniej więcej 1975 roku, zainteresowanie nim jest coraz większe, co znajduje swoje odzwierciedlenie w rosnącej liczbie badań naukowych publikowanych w czasopismach medycznych. W ciągu ostatnich 10 lat obserwuje się lawinowy wzrost liczby badań na ten temat.

Obraz kliniczny

Szeroka dostępność nowoczesnych, wysokiej jakości aparatów ultrasonograficznych sprawia, że ginekolodzy praktycy coraz częściej mają do czynienia z problemem niche w swoich gabinetach. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że stwierdzenie ubytku w bliźnie po cięciu cesarskim jako tzw. przypadkowego znaleziska ultrasonograficznego nie jest równoznaczne z koniecznością włączenia jakiejkolwiek formy leczenia. Zdecydowana większość kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości ani nie prezentuje objawów klinicznych. Według dostępnych danych objawy isthmocele występują u 30-40% pacjentek po cięciu cesarskim i tylko ta grupa kobiet będzie wymagała wdrożenia odpowiedniej formy terapii⁵. Isthmocele może dawać objawy ze strony narządu płciowego pod postacią:

• przedłużających się, bolesnych miesiączek
• plamień pomiesiączkowych
• dolegliwości bólowych w obrębie miednicy mniejszej
• niepłodności wtórnej⁶.

Ze względu na nieustannie rosnący odsetek ultrasonograficznych rozpoznań niche oraz pojawiające się ryzyko wdrażania nieuzasadnionych metod leczenia wypracowano konsensus porządkujący nomenklaturę oraz uwzględniający przy stawianiu diagnozy całościowy obraz kliniczny pacjentki. Autorzy badania sugerują używanie pojęcia „cesarean scar disorder” (CSDi), które poza obecnością ubytku w obrębie blizny po cięciu cesarskim w badaniach obrazowych obejmuje jednocześnie występowanie objawów klinicznych (jednego objawu pierwotnego lub 2 objawów wtórnych)⁷.

Objawy pierwotne CSDi zdefiniowano jako:

• bolesne miesiączki
• plamienia pomiesiączkowe
• niewyjaśnioną niepłodność wtórną (z obecnością zalegającego śluzu w jamie macicy)
• problemy techniczne z wprowadzeniem cewnika do jamy macicy podczas embriotransferu.

Z kolei za objawy wtórne przyjęto:

• bolesne współżycie
• nieprawidłową wydzielinę z pochwy
• przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej
• nieprzyjemny zapach związany z nieprawidłową wydzieliną
• wtórną, niewyjaśnioną niepłodność
• niepłodność wtórną mimo stosowania metod rozrodu wspomaganego
• obniżoną jakość życia
• dyskomfort podczas aktywności fizycznej.

Warto zapamiętać, że rozpoznanie CSDi można ustalić u kobiet najwcześniej 3 miesiące po cięciu cesarskim, po spełnieniu powyższych kryteriów, ale pod warunkiem wykluczenia innych schorzeń mogących być przyczyną nieprawidłowych plamień z dróg rodnych (takich jak: choroby szyjki macicy, infekcje narządu płciowego, patologie endometrium, cykle bezowulacyjne i inne).

Następstwa niche

Czy obecność niche jest realnym problemem kobiet starających się o dziecko? To pytanie wciąż budzi wiele emocji wśród badaczy, naukowców oraz klinicystów. Oczywiście czysto teoretycznie obecność niche może negatywnie wpływać na płodność. W badaniach przeprowadzonych przez Najiego i wsp. wykazano, że obecność niche zmniejsza odsetek implantacji podczas procedur wspomaganego rozrodu oraz wiąże się z większym ryzykiem poronienia (nawet do 44% ciąż), zwłaszcza gdy do implantacji dochodzi w przedniej ścianie macicy w pobliżu ubytku⁸. Na podstawie dużej metaanalizy wykazano, że przebyte cięcie cesarskie zmniejsza szansę na kolejną ciążę o mniej więcej 10% w porównaniu z przebytym porodem siłami natury⁹. Zaobserwowano także istotny związek między wielkością niche a powodzeniem ciąży. Wang i wsp. odnotowali istotnie wyższy odsetek żywych urodzeń u kobiet z małym ubytkiem niż u tych, u których potwierdzono przed ciążą obecność dużego ubytku⁵.

Poza problemami z zajściem w ciążę w tej grupie chorych obserwuje się także zwiększone ryzyko powikłań położniczych w przypadku zaistniałej ciąży. W tej grupie kobiet ciąża może się wiązać z większym ryzykiem nieprawidłowej implantacji, czego konsekwencją są częstsze poronienia, a także ciąże o nieprawidłowej lokalizacji – w obrębie blizny po cięciu cesarskim. Takie umiejscowienie ciąży stwarza poważne ryzyko zarówno dla samego jej przebiegu, jak i dla matki. Głęboka, niekontrolowana przez prawidłowe endometrium inwazja trofoblastu w miejscu implantacji w obrębie niche stwarza duże ryzyko masywnych krwawień w przypadku poronienia¹⁰.