Kolejnym wyzwaniem jest próba realnej oceny ryzyka pęknięcia macicy podczas porodu siłami natury. Generalnie takie ryzyko w grupie kobiet po cięciu cesarskim wynosi około 0,2%¹¹, natomiast istotnie wzrasta w przypadku występowania niche. Za bezpieczny punkt odcięcia dla porodu siłami natury przyjęto grubość pozostałego miometrium (RMT – residual myometrium thickness) wynoszącą 2,8 mm¹².

Niche a płodność

Na przestrzeni ostatnich lat wielokrotnie podejmowano próby wyjaśnienia patomechanizmów związanych z niche wpływających negatywnie na płodność kobiet. Pod lupę wzięto szereg możliwości, począwszy od nieprawidłowości procesów implantacji poprzez ryzyko występowania zrostów w miednicy mniejszej po przebytym cięciu cesarskim aż po aspekty psychologiczne podejmowanych decyzji o zaniechaniu starań o ciążę¹³.

Vissers i wsp. na podstawie własnych badań oraz obserwacji sformułowali 6 głównych hipotez dotyczących przyczyn zaburzeń płodności w przypadku obecności niche. Obejmują one:

• gromadzenie się płynu w jamie macicy zaburzającego implantację
• nieprawidłowości immunologiczne miejsca implantacji
• zaburzenia kurczliwości macicy w obrębie blizny
• zaleganie śluzu oraz krwi miesiączkowej w obrębie niche
• zaburzenia anatomiczne dolnego odcinka macicy
• aspekty psychologiczne¹⁴.

Już od dawna wiadomo, że obecność płynu w jamie macicy w przypadku wodniaków jajowodów negatywnie wpływa na procesy implantacji. Analogiczna sytuacja występuje w przypadku niche – wówczas ze względu na obecność ubytku w obrębie blizny oraz powstałej kieszonki dochodzi do znacznego utrudnienia odpływu, a w konsekwencji do wtórnego zalegania krwi miesiączkowej i śluzu. W tej grupie kobiet u mniej więcej 13% z nich, a w przypadku obecności dużego ubytku nawet u 40% pacjentek, obserwuje się gromadzenie śluzu oraz krwi miesiączkowej w jamie macicy, co stwarza toksyczne środowisko, a także zaburza procesy implantacji.

Li i wsp. sugerują, że we krwi gromadzącej się w jamie macicy dochodzi do rozpadu hemoglobiny, a w konsekwencji do kumulacji jonów żelaza, które mają dobrze poznany potencjał embriotoksyczny¹⁵. Ponadto zawarte w płynie liczne cytokiny oraz czynniki prozapalne negatywnie wpływają na receptywność endometrium, upośledzając tym samym procesy implantacji. Należy także zwrócić uwagę na możliwy uraz mechaniczny prawidłowo zaimplantowanego zarodka w wyniku przemieszczania się płynu/śluzu w obrębie jamy macicy. Kolejnym aspektem pozostaje samo niche oraz jego najbliższa okolica. Zalegający śluz i procesy gojenia zachodzące w obrębie rany/blizny zaburzają prawidłową odpowiedź immunologiczną endometrium. Lokalny stan zapalny oraz nieprawidłowe procesy angiogenezy zwiększają ryzyko poronienia, zwłaszcza w przypadku implantacji zarodka w przedniej ścianie macicy – w bliskiej lokalizacji niche. Co więcej, najnowsze badania dotyczące roli mikrobiomu narządu płciowego w procesach rozrodu sugerują jego znaczne zaburzenia w przypadku obecności zalegającego śluzu w obrębie niche. Analiza przypadków pacjentek poddanych procedurze zapłodnienia pozaustrojowego (IVF – in vitro fertilization) wskazuje, że odsetek ciąż klinicznych uzyskanych w grupie kobiet po porodzie siłami natury w przeszłości wyniósł 54,8%, w grupie kobiet po cięciu cesarskim – 40,3%, a jedynie 12,5% ciąż uzyskano w grupie kobiet po cięciu cesarskim, u których potwierdzono obecność niche oraz zalegającego śluzu w jamie macicy¹⁶. Badanie to oraz wiele innych podkreśla rolę embriotoksycznego działania środowiska w jamie macicy spowodowanego przez gromadzący się śluz.

Przerwanie ciągłości ściany macicy podczas cięcia cesarskiego, a w konsekwencji powstanie blizny podczas gojenia, prowadzi do lokalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia. Obecne tuż pod endometrium w warstwie łączącej włókna mięśniowe zapewniają prawidłową aktywność oraz perystaltykę mięśnia macicy podczas całego cyklu miesiączkowego. W fazie folikularnej dominuje aktywność skurczowa skierowana od szyjki macicy do jej dna, która ułatwia prawidłowy transport plemników. Natomiast w fazie lutealnej kierunek ten ulega odwróceniu. Uważa się, że niche, w którym mięśniówka jest zdecydowanie cieńsza, zaburza odcinkową perystaltykę miometrium¹⁷. Kolejnym dość istotnym aspektem związanym ze śluzem zalegającym w obrębie niche jest zaburzona penetracja plemników do jamy macicy podczas naturalnych starań o ciążę.

Obecność dużego ubytku, często współistniejąca z silnym tyłozgięciem macicy, w przypadku procedur wspomaganego rozrodu pozostaje niejednokrotnie dużym wyzwaniem. Zaburzona architektura dolnego odcinka macicy stwarza poważne trudności techniczne podczas prób podania zarodka do jamy macicy.

Analizując płodność w tej grupie kobiet, nie sposób pominąć aspektów psychologicznych. W wielu badaniach wykazano, że objawy kliniczne mogą mieć ogromny wpływ na jakość życia pacjentek. Acykliczne, nieprzewidywalne plamienia z dróg rodnych istotnie pogarszają jakość życia kobiet, są przyczyną ograniczania kontaktów płciowych i tym samym zmniejszają szansę na poczęcie.

Leczenie

Postępowanie z niepłodną parą wymaga dużej rozwagi i doświadczenia. U kobiety z ubytkiem w bliźnie po cięciu cesarskim leczenie farmakologiczne praktycznie nie znajduje zastosowania. Postępowaniem z wyboru pozostają metody zabiegowe, operacyjne lub ewentualnie postawa wyczekująca. Decyzję co do dalszego postępowania podejmuje się indywidualnie z każdą pacjentką, z uwzględnieniem jej preferencji, opierając się przede wszystkim na wynikach badań obrazowych oraz doświadczeniu ośrodka podejmującego się dalszego leczenia. Przy wyborze metody leczenia należy wziąć pod uwagę przede wszystkim jej skuteczność oraz możliwe ryzyko powikłań. Obecnie do wyboru mamy szeroki wachlarz zabiegów, jakie mogą być wykonane u kobiet z tej grupy. Ich skuteczność w postaci poprawy w zakresie dokuczliwych objawów ze strony narządu płciowego została wielokrotnie potwierdzona.

Laparoskopowa rekonstrukcja blizny po cięciu cesarskim znacznie zmniejsza takie objawy, jak: przedłużające się miesiączki, acykliczne plamienia czy dolegliwości bólowe. Skuteczność stosowanych metod leczenia w aspekcie poprawy płodności znacznie się różni w publikowanych pracach. Recenzenci zarzucają autorom brak właściwej metodyki, odpowiednich grup kontrolnych itd. Kwalifikacja do odpowiedniej procedury zabiegowej odbywa się na podstawie badań obrazowych. Duże ubytki blizny po cięciu cesarskim, gdy wartość RMT wynosi poniżej 2,5-3 mm, wymagają zabiegów rekonstrukcyjnych z dostępu brzusznego (laparoskopii, laparotomii) lub pochwowego. Mniejsze ubytki, gdy RMT wynosi powyżej 2,5 mm (>50%), mogą być zakwalifikowane do korekty histeroskopowej.

Wydaje się, że histeroskopia jako metoda najmniej inwazyjna powinna być rozważana w pierwszej kolejności. Zabieg ten ma na celu resekcję dystalnego brzegu ubytku oraz koagulację nieprawidłowej tkanki i endometrium w obrębie niche. Takie spłaszczenie ubytku umożliwia łatwiejszy odpływ krwi miesiączkowej oraz zalegającego śluzu. Uważa się, że takie postępowanie wiąże się z niemal 100-procentową skutecznością w redukcji nieprawidłowych plamień z dróg rodnych oraz ze znaczną poprawą wyników płodności¹⁸. Zaawansowane ubytki, gdy RMT wynosi <50% lub <3 mm, zazwyczaj wymagają bardziej skomplikowanych zabiegów rekonstrukcyjnych. Przeprowadzane operacje mają na celu przywrócenie prawidłowej anatomii dolnego odcinka macicy, zniwelowanie ubytku, tj. przywrócenie prawidłowej grubości miometrium, oraz umożliwienie prawidłowego odpływu wydzieliny z jamy macicy. Spośród możliwych dostępów obejmujących laparoskopię, laparotomię oraz dostęp pochwowy ostatni z nich wydaje się technicznie najtrudniejszy. Technika rekonstrukcji wymaga odpreparowania pęcherza moczowego od przedniej ściany macicy, uwidocznienia ubytku (często za pomocą histeroskopii), wycięcia tkanek włóknistych oraz ponownego warstwowego zszycia.

W badaniu z 2020 roku wykazano, że laparoskopowa korekta blizny po cięciu cesarskim poprawia pasaż śluzu oraz krwi miesiączkowej. Autorzy badania obserwowali zaleganie śluzu przed zabiegiem u 40% kobiet, natomiast po operacji jedynie u 7% pacjentek. Poprawa pasażu śluzu z jamy macicy po zabiegu bardzo pozytywnie wpłynęła na wyniki położnicze. Według danych przedstawionych przez autorów pracy aż 52% kobiet naturalnie zaszło w ciążę mimo wcześniejszych niepowodzeń procedury IVF¹⁹. Wielu nowych informacji dostarczą zapewne wyniki trwającego randomizowanego badania LAPRES. Autorzy zaplanowali włączenie do niego 200 kobiet z niepłodnością wtórną oraz dużym ubytkiem w bliźnie po cięciu cesarskim. Badanie to pozwoli na ocenę wpływu stosowanych procedur laparoskopowych na płodność kobiet w porównaniu z grupą kontrolną²⁰.

Podsumowanie

Ubytek w bliźnie po cięciu cesarskim wydaje się dość istotnym problemem klinicznym, zwłaszcza jeśli dotyczy kobiet w wieku reprodukcyjnym. Długotrwałe starania o ciążę oraz niepowodzenia ciąż bardzo negatywnie wpływają na jakość życia pacjentek, niejednokrotnie prowadzą do problemów natury psychologicznej, a nawet są przyczyną zaburzeń depresyjnych. Decyzja dotycząca sposobu postępowania, kwalifikacji do procedur zabiegowych powinna być podejmowana indywidualnie. Niewątpliwie niezwykle pomocne przy podejmowaniu takich decyzji byłyby ujednolicone rekomendacje oparte na wiarygodnych, o dużej wartości klinicznej, randomizowanych badaniach z grupą kontrolną.