lek. Anna Niebrzydowska

dr n. med. Jakub Grabowski

Rozpoznanie depresji u kobiet planujących ciążę wymaga omówienia z pacjentką możliwości terapeutycznych, zagrożeń wynikających z nieleczonej depresji w ciąży oraz potencjalnego wpływu działania leków na rozwój płodu. Nawet jeżeli pacjentka nie ma planów prokreacyjnych, u kobiet w wieku rozrodczym zawsze należy uwzględniać możliwość zajścia w ciążę. Ważne są: przeprowadzenie szczegółowego wywiadu z uwzględnieniem planów rozrodczych, ustalenie, czy pacjentka jest obecnie w ciąży, lub ewentualne wykonanie testu ciążowego. Najlepszym rozwiązaniem jest zaplanowanie ciąży na okres ustabilizowanego stanu psychicznego, jednak diagnoza depresji i jej leczenie farmakologiczne nie stanowią przeciwwskazania do zajścia w ciążę.

Innymi wyzwaniami, przed jakimi stają klinicyści, są leczenie depresji poporodowej i farmakoterapia podczas karmienia piersią. U kobiet w ciąży należy przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku zaburzeń depresyjnych. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zaburzenia najlepiej skierować pacjentkę do psychiatry w celu zapewnienia opieki w okresie okołoporodowym oraz dobrania bezpiecznej terapii.

U pacjentek bez planów rozrodczych najkorzystniejsze będzie zalecenie skutecznej metody antykoncepcji. Należy zaznaczyć, że nie stwierdzono istotnych interakcji między lekami przeciwdepresyjnymi a doustną antykoncepcją hormonalną¹. Ostrożność jest jednak wskazana przy równoczesnym przyjmowaniu leków potencjalizujących leczenie przeciwdepresyjne, takich jak stabilizatory nastroju. Przykładem jest powszechnie stosowany stabilizator, jakim jest karbamazepina, która może obniżać stężenie doustnych leków antykoncepcyjnych, zmniejszając tym samym ich skuteczność².

Dobór leczenia i bezpieczeństwo farmakoterapii

Leki przeciwdepresyjne mają stosunkowo mały potencjał wywoływania wad wrodzonych u płodu, choć w przypadku niektórych z nich taki związek istnieje. Określenie dokładnego profilu bezpieczeństwa poszczególnych leków jest ograniczone. Na podstawie dostępnych danych powstały klasyfikacje bezpieczeństwa leków stosowanych w ciąży, a pomocnym narzędziem przy wyborze farmakoterapii u ciężarnej jest klasyfikacja Food and Drug Administration (FDA).

Przy planowaniu terapii zaburzeń depresyjnych u kobiet rozważających ciążę, będących w ciąży lub w okresie połogu konieczna jest analiza ryzyka wynikającego z niewłączenia leków oraz potencjalnych powikłań farmakoterapii. Istotne jest określenie nasilenia objawów, historii leczenia psychiatrycznego oraz tolerancji i skuteczności stosowanych wcześniej leków. W przypadku łagodnego do umiarkowanego epizodu depresji można rozważyć rozpoczęcie leczenia od psychoterapii, szczególnie w nurtach poznawczo-behawioralnym (CBT – cognitive-behavioral therapy) lub interpersonalnym (IPT – interpersonal psychotherapy). CBT jest najlepiej przebadanym i skutecznym nurtem, ale inne również mogą wykazywać skuteczność w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Należy mieć na względzie, że dostępność psychoterapii może być ograniczona. W przypadku bardziej nasilonych objawów, braku dostępu do psychoterapii, myśli samobójczych lub rozpoznania ciężkiego epizodu depresji konieczne może być włączenie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) lub selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors)¹.

Preferowanym lekiem, ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa, jest sertralina. Jej stosowanie we wczesnej ciąży może nieznacznie zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych serca u noworodków, ale zgłaszane wskaźniki wynoszą 0,9-2% w porównaniu z 0,6% w populacji ogólnej³. Lekiem o gorszym profilu bezpieczeństwa jest paroksetyna, z którą wiąże się ryzyko wad rozwojowych, w tym najczęściej wad układu sercowo-naczyniowego (w 1,5-2% przypadków)^3,4. W niektórych wytycznych zaleca się badanie echokardiograficzne noworodka matki leczonej paroksetyną w czasie ciąży. W miarę możliwości należy unikać stosowania paroksetyny u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży, jeżeli możliwe jest podanie bezpieczniejszych leków.

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w swoich rekomendacjach dotyczących leczenia depresji u kobiet w ciąży zaleca wybór leku względnie dobrze przebadanego, o wysokim profilu bezpieczeństwa i stosowanie go w monoterapii, w jak najmniejszej skutecznej dawce (jednak nigdy w dawce subterapeutycznej), w dawkach podzielonych. Przykładowo leczenie można rozpocząć od 25 mg sertraliny w jednej dawce, zwiększonej po tygodniu do 50 mg, przyjmowanej w godzinach porannych. Optymalne jest również unikanie stosowania leków przeciwdepresyjnych w I trymestrze ciąży. Najbezpieczniej można rozpocząć farmakoterapię w II trymestrze ciąży. Zalecenia te istotnie zawężają okno terapeutyczne, biorąc pod uwagę, że leki przeciwdepresyjne zaczynają działać średnio po 2 tygodniach od ich włączenia. Mając na uwadze historię leczenia pacjentki, preferowany będzie wybór leku wcześniej dobrze tolerowanego, o wysokiej skuteczności. Tolerancja leku i nasilenie działań niepożądanych mogą jednak ulec zmianie w okresie ciąży. Należy wziąć pod uwagę odmienną farmakokinetykę w ciąży – dochodzi wówczas do: zwiększenia eliminacji leku przez nerki (zwiększenie filtracji kłębuszkowej), zmian metabolizmu wątrobowego (indukcja CYP2D6, zmniejszenie aktywności CYP1A2, CYP2C19, CYP2B6, nasilenie glukuronidacji), zwiększenia objętości osocza, spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego czy zmian proporcji tkanki tłuszczowej (w konsekwencji do zmian objętości dystrybucji)¹. Parametry te będą się wahać w zależności od etapu ciąży, o czym również warto pamiętać przy doborze dawki stosowanego leku.

Istotnym zagadnieniem w kontekście leczenia zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży są elektrowstrząsy. Mogą one stanowić rozwiązanie terapeutyczne w przypadku: lekooporności, dużego ryzyka samobójczego, depresji z objawami psychotycznymi i u pacjentek z przeciwwskazaniami do zastosowania leków. Według ostatnich badań ryzyko powikłań związanych z terapią elektrowstrząsową u ciężarnych jest stosunkowo małe – waha się w granicach 5-10%. Najczęściej zgłaszane komplikacje obejmują przedwczesne skurcze macicy oraz krótkotrwałe zaburzenia rytmu serca u płodu⁵. Dlatego tak istotne są właściwe prowadzenie znieczulenia i monitorowanie płodu, by zminimalizować ryzyko owych powikłań. Kuracja elektrowstrząsowa przeprowadzona przez doświadczony zespół, przy ścisłej współpracy ginekologa, anestezjologa i psychiatry, uznawana jest za bezpieczną oraz skuteczną metodę leczenia zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży⁶.

Istnieje również ryzyko, że pacjentka mimo wskazań do leczenia zdecyduje się przerwać farmakoterapię bądź odmówi jej stosowania. Wówczas bardzo istotne będzie omówienie tej decyzji, zaproponowanie zmiany preparatu, opieki psychologicznej oraz zwiększenie częstotliwości wizyt. Należy również poinformować pacjentkę o możliwych konsekwencjach zdrowotnych takiej decyzji (zostaną one omówione w dalszej części artykułu). Prawdopodobieństwo nawrotu depresji po przerwaniu farmakoterapii będzie większe, jeżeli odstawienie leku nastąpi gwałtownie. Dlatego w przypadku rezygnacji z leczenia farmakologicznego wskazana jest stopniowa redukcja dawki leków.

Zespół abstynencyjny noworodka

Podczas stosowania farmakoterapii przez kobiety w ciąży istnieje ryzyko rozwoju u noworodka zespołu abstynencyjnego (NAS – neonatal abstinence syndrome), który pojawia się wskutek nagłego przerwania ekspozycji na leki lub substancje psychoaktywne podczas porodu. Najwięcej danych o NAS dotyczy stosowania przez ciężarne leków z grupy SSRI, szczególnie paroksetyny i wenlafaksyny, które mają krótki czas półtrwania⁷. Najczęstszymi objawami NAS są:

• problemy z układem oddechowym
• drażliwość
• pobudzenie
• drżenie
• wzmożone napięcie mięśniowe
• trudności z przyjmowaniem pokarmu^4,8.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia NAS, zaleca się odstawienie leków przeciwdepresyjnych na 2-3 tygodnie przed planowanym porodem¹. Jeśli nie jest to możliwe, konieczne będą obserwacja noworodka oraz ewentualne wdrożenie leczenia.

Badania przesiewowe w kierunku depresji u kobiet w ciąży

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej w Polsce istnieje obowiązek dwukrotnej oceny ryzyka depresji u kobiet w ciąży oraz jednokrotnej po porodzie. Ocena ryzyka powinna być przeprowadzana między 11 a 14 tygodniem ciąży oraz w 33-37 tygodniu ciąży, a następnie w okresie połogu – w ciągu miesiąca od porodu⁹. Najlepiej przebadanym narzędziem przesiewowym jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale), stosowana zarówno w trakcie ciąży, jak i po porodzie. Pomocne może być również wykorzystanie kwestionariusza Patient Health Questionnaire 9 (PHQ9). W przypadku rozpoznania lub podejrzenia depresji u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym należy skierować pacjentkę na konsultację psychiatryczną¹⁰.