Powikłania nieleczonej depresji w ciąży

Brak leczenia depresji w ciąży może wiązać się z większym ryzykiem dla zdrowia i życia płodu niż stosowanie leków. Nieleczona depresja może prowadzić do:

• przedwczesnego porodu
• stanu przedrzucawkowego
• małej urodzeniowej masy ciała dziecka
• zaburzeń zachowania u noworodka.

W badaniach wykazano, że u ciężarnych z depresją ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego jest 1,5-3 razy większe, a ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka wzrasta o 40-60%^11,12. Objawy depresyjne u matki mogą prowadzić również do: zaburzeń zachowania u noworodka, jego rozdrażnienia, trudności w ekspresji emocji oraz zaburzeń przywiązania¹. Pacjentkę planującą ciążę oraz będącą w planowanej lub nieplanowanej ciąży z objawami depresyjnymi należy niezwłocznie skierować do lekarza psychiatry w celu diagnostyki i doboru właściwej terapii. Współpraca ginekologa-położnika z psychiatrą jest wyjątkowo istotna w prowadzeniu opieki nad ciężarną chorującą na depresję.

Depresja poporodowa

Jednym z zaburzeń depresyjnych u kobiet w okresie okołoporodowym jest depresja poporodowa. Jest to epizod depresji związany z okresem połogu, który według europejskiej International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) rozwija się do 6 tygodnia po porodzie (według klasyfikacji zaburzeń psychicznych American Psychiatric Association, tj. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5], do 4 tygodnia). W Polsce depresja poporodowa dotyka około 15% kobiet, z czego co trzecia wykazuje wysoki wskaźnik objawów w pierwszym tygodniu połogu¹³.

Kluczowe jest przeprowadzenie u pacjentki wywiadu w kierunku zaburzeń afektywnych w celu identyfikacji czynników ryzyka depresji poporodowej. Należą do nich: historia depresji poporodowej, depresja w czasie ciąży, depresja niezwiązana z ciążą w wywiadzie oraz choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD). Ryzyko depresji poporodowej zwiększają także powikłania ciąży i porodu oraz smutek poporodowy (tzw. baby blues)¹⁴.

Smutek poporodowy to łagodne zaburzenie nastroju osiągające największe nasilenie między 3 a 5 dniem po porodzie i trwające nie dłużej niż 2 tygodnie. Zjawisko to jest bardzo powszechne i dotyczy nawet do 80% kobiet po porodzie¹⁵. Mimo że baby blues nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie, nie wolno go lekceważyć, a pacjentkę należy obserwować pod kątem rozwinięcia się depresji poporodowej.

Rozpoznanie depresji poporodowej opiera się na wywiadzie klinicznym, jednak pomocnym narzędziem diagnostycznym o wysokiej swoistości i czułości jest EPDS¹⁴.

Objawy depresji poporodowej mogą częściowo pokrywać się z tymi występującymi w epizodzie depresyjnym niezwiązanym z połogiem, takimi jak: obniżony nastrój, zmęczenie, anhedonia, zaburzenia snu, zmiana apetytu, lęk, niepokój czy poczucie winy. Ze względu na zmiany hormonalne i kontekst okołoporodowy mogą pojawić się również objawy specyficzne dla depresji poporodowej, takie jak:

• nadmierny niepokój o zdrowie noworodka
• poczucie niewystarczających kompetencji w roli matki
• unikanie opieki nad dzieckiem
• trudności w nawiązaniu więzi emocjonalnej
• natrętne myśli o skrzywdzeniu dziecka.

Wystąpienie takich symptomów powinno wzbudzić szczególną czujność klinicysty. Kobieta z podejrzeniem lub rozpoznaniem depresji poporodowej powinna niezwłocznie zostać objęta opieką psychiatryczną.

Konsekwencje zdrowotne niepodjęcia odpowiedniego leczenia dotyczą zarówno matki, jak i dziecka. Depresja poporodowa może negatywnie wpływać na rozwój behawioralny, emocjonalny i poznawczy noworodka. Wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa, które jest jedną z głównych przyczyn zgonów wśród kobiet w okresie okołoporodowym. U niektórych pacjentek może również dojść do rozwinięcia się objawów psychotycznych, co stanowi dodatkowe zagrożenie. Wczesna identyfikacja symptomów i wdrożenie odpowiedniego leczenia znacząco poprawiają rokowania^16,17. W przypadku łagodnych objawów wystarczające mogą być interwencje psychoterapeutyczne, natomiast w przypadku ciężkiego i umiarkowanego przebiegu depresji wskazane jest włączenie leczenia farmakologicznego (w połączeniu z psychoterapią, jeśli jest to możliwe). Występowanie myśli czy tendencji samobójczych bądź objawów psychotycznych jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji. Preferowane są leki, które nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią. W pewnych sytuacjach konieczne może być jednak odstawienie dziecka od piersi, ale zawsze taka decyzja musi zostać omówiona i podjęta wspólnie z pacjentką.

Do tej pory amerykańska FDA zatwierdziła 2 leki do leczenia depresji poporodowej: w 2019 roku dożylny breksanolon, a w 2023 roku pierwszy doustny lek w tym wskazaniu – zuranolon¹⁸. Leki te nie są jeszcze dostępne w Polsce.

Istotnym zagadnieniem w kontekście depresji poporodowej jest także ChAD. W badaniach wykazano, że u 15-50% kobiet doświadczających depresji poporodowej w późniejszym okresie rozpoznaje się ChAD. Epizod depresyjny w okresie okołoporodowym może być pierwszą manifestacją tej choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChAD oraz z niestabilnością nastroju w wywiadzie^3,19.

Farmakoterapia przeciwdepresyjna podczas karmienia piersią

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych u kobiet karmiących piersią należy kierować się kilkoma zasadami, takimi jak:

• stosowanie najmniejszej skutecznej dawki
• rozpoczęcie terapii, gdy dziecko przekroczy 10 tydzień życia
• kontynuacja leczenia stosowanego w ciąży (aby zapobiec objawom odstawiennym i uniknąć narażenia dziecka na różne substancje).

Ważne jest zaplanowanie karmienia w okresie najmniejszego stężenia leku, co wymaga znajomości okresu półtrwania substancji. Optymalnie lek należy podać przed najdłuższym snem dziecka, a karmienie przeprowadzić tuż przed przyjęciem leku. Farmakoterapia podczas karmienia piersią wymaga także obserwacji ewentualnych zmian w zachowaniu dziecka oraz kontroli parametrów wątrobowych i nerkowych. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek, wątroby, zaburzeń neurologicznych i krążeniowych należy unikać karmienia piersią¹.

Przy wyborze preparatu należy się kierować: jego stopniem przebadania, krótkością okresu półtrwania, możliwością stosowania w jednej dawce dobowej oraz małą przenikalnością do mleka. Pomocna może być klasyfikacja Hale’s Lactation Risk Categories, w której leki zostały podzielone na 5 kategorii bezpieczeństwa w trakcie karmienia piersią. Jednym z leków uznawanych za względnie bezpieczne podczas laktacji jest sertralina. Badania wykazują, że stężenie sertraliny w mleku matki jest małe, a poziomy leku we krwi niemowląt są zazwyczaj niewykrywalne lub bardzo niskie, co sugeruje minimalne narażenie dziecka na jego działanie^20,21.