Komentarz

PROM: Czego dowiedzieliśmy się od 2007 roku?

Sarah J. Kilpatrick, MD

Dr Kilpatrick, Helping Hand Endowed Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Kalifornia. Jest członkiem komitetu redakcyjnego pisma Contemporary OB/GYN.

Practice Bulletin nr 139 zastąpił Practice Bulletin z 2007 roku oraz Committee Opinion z 2011 roku.¹ Nie odnotowano wielu zmian w zakresie występowania lub rozpoznania PROM, co zatem doprowadziło do powstania tego dokumentu?

Poruszono sześć nowych kwestii i zaleceń:

• Czy postępowanie wyczekujące w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży niedonoszonej (preterm premature rupture of membranes, PPROM) należy kontynuować po 34 tygodniu ciąży?
• Czy szew szyjkowy należy usunąć po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych w ciąży niedonoszonej?
• Czy kobiety z PPROM powinny otrzymywać steroidy przed porodem, między 32 a 34 tygodniem ciąży, podobnie jak pacjentki z innymi czynnikami ryzyka zbliżającego się porodu przedwczesnego?
• Czy kobiety z PPROM powinny otrzymywać przed porodem kolejną dawkę steroidów?
• Czy kobietom z PPROM należy zalecać przyjmowanie przed porodem siarczanu magnezu w celu neuroprotekcji?
• Co zalecać w kolejnych ciążach kobietom z PPROM w wywiadzie?

Standardowe zalecenie – by kobiety z PPROM przy braku innych wskazań do porodu rodziły w 34 tygodniu ciąży – wywodziło się z badań retrospektywnych sugerujących, że ryzyko infekcji u matki i noworodka przeważało nad zagrożeniami wynikającymi z wcześniactwa przed 34 tygodniem. Ostatnio przeprowadzone badania kwestionują tę zasadę i sugerują, że postępowanie wyczekujące między 34 a 37 tygodniem ciąży nie wiąże się z istotnym zwiększeniem częstości występowania infekcji noworodków.^2,3 Te same badania wykazały jednak znaczny wzrost ryzyka zapalenia błon płodowych w grupie, w której zastosowano postępowanie wyczekujące.

Na podstawie tych wyników American College of Obstericians and Gynecologists (ACOG) potwierdził swoje stanowisko, by kobietom z PPROM rekomendować indukcję porodu w 34 tygodniu ciąży.

Szew szyjkowy po PPROM

Ustalenie, jak postępować ze szwem po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych w ciąży niedonoszonej, jest trudne, ponieważ nie istnieją wystarczające dane służące rekomendowaniu utrzymania lub usunięcia szwu, co dokładnie stwierdzono w obecnym biuletynie. Wniosek ten jest podobny do zawartego z biuletynie z 2007 roku. Wyniki badania randomizowanego opublikowane w tym roku dostarczają mało dodatkowych wskazówek, ponieważ zostało ono zakończone, zanim osiągnęło zaplanowaną moc.⁴ Nie odnotowano istotnej różnicy w czasie oczekiwania na poród między pacjentkami z usuniętym lub nie szwem (średnia odpowiednio 9 vs 13 dni). Zapalenie błon płodowych wystąpiło u 42% kobiet, u których pozostawiono szew, i u 25% z tych, którym go usunięto. Choć różnica nie była istotna, zawsze istnieje możliwość błędu drugiego rodzaju (tj. przyjęcia hipotezy zerowej, która jest fałszywa).

Podobnie nie było różnicy w złożonej zachorowalności noworodków urodzonych przez kobiety z zachowanym szwem w stosunku do kobiet po zdjęciu szwu; oceniono ją odpowiednio na 56 i 50%. Zawsze usuwałam szwy u pacjentek z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży niedonoszonej, opierając się na wcześniejszych danych mówiących o potencjalnym związku z większym ryzykiem zgonu i zakażeń u noworodków,^5,6 nowe badanie randomizowane potwierdza zatem takie podejście.^4-6

Podawanie steroidów i siarczanu magnezu przed porodem

Podobnie jak w przypadku każdej pacjentki obciążonej ryzykiem zbliżającego się porodu przedwczesnego, w przypadku kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych między 24 a rozpoczętym 35 tygodniem ciąży zarekomendowano cykl leczenia steroidami. Jest to zmiana w stosunku do Committee Opinion z 2011 roku, zgodnie z którą zalecano stosowanie steroidów przed porodem tylko u kobiet z PPROM przed 32 tygodniem ciąży, w związku z brakiem danych na temat skuteczności leczenia między 32 a 34 tygodniem ciąży w przypadku PPROM.

Nowe wytyczne upraszczają oczywiście ogólne rekomendacje w zakresie podawania steroidów przed porodem: wszystkim kobietom, u których istnieje ryzyko zbliżającego się porodu przed 34 tygodniem ciąży, należy podawać przed porodem steroidy w celu poprawy stanu noworodka. Dostępne dane nie są wystarczające, by na ich podstawie sformułować rekomendację na temat podawania kobietom z PPROM ponownej dawki steroidów.

Koncepcja, zgodnie z którą podawanie przed porodem siarczanu magnezu wiąże się z mniejszym ryzykiem porażenia mózgowego, także stanowi nowość w stosunku do poprzedniego biuletynu. Największa próba randomizowana, w której donoszono o znacznej redukcji ryzyka porażenia mózgowego u dzieci kobiet, które otrzymywały przed porodem siarczan magnezu, obejmowała znaczny odsetek kobiet z PPROM.⁷ ACOG zarekomendował zatem (poziom A), by kobiety z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, u których istnieje prawdopodobieństwo porodu przed rozpoczęciem 32 tygodnia ciąży, podobnie jak kobiety ze zbliżającym się porodem przedwczesnym, ale bez PPROM, otrzymywały w ramach neuroprotekcji siarczan magnezu.

Podobnie jak kobiety, które mają za sobą samoistny poród przedwczesny, pacjentki obciążone wywiadem przebytego przedwczesnego pęknięcia błon płodowych są zagrożone kolejnym porodem przedwczesnym. Kobiety z PPROM w wywiadzie zostały uwzględnione w badaniach randomizowanych nad stosowaniem progesteronu w celu redukcji ryzyka kolejnego porodu przedwczesnego i są kandydatkami do leczenia progesteronem począwszy od 16 do 24 tygodnia kolejnej ciąży.⁸

Zasady opieki położniczej

W biuletynie pojawiają się również ciekawe stwierdzenia na temat podstawowych zasad opieki położniczej. Przypomina się nam, by odczekać wystarczająco długo (12-18 godzin) na postęp porodu przed przystąpieniem do dalszego postępowania w przypadku nieudanej indukcji u kobiet z PPROM.