Dostęp Otwarty
Redaktorzy działu: lek. Marta Załęska-Kocięcka, lek. Piotr Góral Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (9): 60-66

Parametry echokardiograficzne w ocenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej

Echokardiograficzna ocena ciśnienia napełniania lewej komory budzi coraz większe nadzieje, jednak złotym standardem pozostaje cewnikowanie prawej części serca.

Autorzy pracy opublikowanej w American Journal of Cardiology ocenili przydatność wielu echokardiograficznych wskaźników jako markerów podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory. W tym celu retrospektywnie przeanalizowano dane 93 chorych z zaawansowaną niewydolnością serca w co najmniej III klasie wg NYHA hospitalizowanych w latach 2000-2008 oraz pacjentów po transplantacji serca. Warunkiem włączenia do analizy były dostępne wyniki inwazyjnego pomiaru ciśnień cewnikiem Swan-Ganza oraz przezklatkowego badania echokardiograficznego (TTE) wykonanych w odstępie nie dłuższym niż 24 godziny. Wśród uczestników badania u 57% frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła ≤50%, a u 69% ciśnienie zaklinowania ≥15 mm Hg. Największą czułość i swoistość dla podwyższonego ciśnienia zaklinowania (≥15 mm Hg) miały następujące parametry: 1) stosunek prędkości wczesnorozkurczowej napływu mitralnego (E) do prędkości wczesnorozkurczowej pierścienia mitralnego (E/E’) ≥15 (odpowiednio 55 i 96%), 2) pole lewego przedsionka (LAA) ≥20 cm2 (odpowiednio 66 i 89%), 3) czas deceleracji fali wczesnego napełniania (DT) <140 ms (odpowiednio 51 i 93%). Łączne uwzględnienie trzech powyższych parametrów zwiększało czułość do 92% przy 85% swoistości. W analizie wieloczynnikowej połączenie E/E’ ≥15, LAA ≥20 cm2 i DT <140 ms było najistotniejszym czynnikiem predykcyjnym podwyższonego ciśnienia zaklinowania (iloraz szans 48, 95% przedział ufności [PU] 10-289, p >0,001).

Badanie to wskazuje na trzy parametry echokardiograficzne użyteczne w codziennej praktyce w ocenie podwyższonego ciśnienie napełniania lewej komory.

Am J Cardiol 2012; 110: 689-694

Czy koronarografia wykonana krótko przed operacją kardiochirurgiczną zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek?

Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury, AKI) jest częstym powikłaniem operacji kardiochirurgicznych, które istotnie pogarsza rokowanie chorych. Autorzy pracy opublikowanej na łamach European Heart Journal wysunęli hipotezę, że koronarografia wykonana krótko przed operacją zwiększa ryzyko wystąpienia AKI.

Do badania włączono 2133 kolejnych chorych operowanych w Minneapolis Veterans Administration Medical Center w latach 2004-2010. Średni wiek chorych wynosił 66±10 lat. Średnie stężenie kreatyniny przed operacją wynosiło 1,1±0,5 mg/dl, a wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) 75±22 ml/min/1,72 m2. AKI definiowano na podstawie kryteriów AKI Network (bezwzględny wzrost kreatyniny o 0,3 mg/dl lub względny wzrost ≥50% w ciągu 48 godzin od operacji) i kryteriów RIFLE, wyróżniając I stopień (wzrost stężenia kreatyniny w ciągu 7 dni od operacji o 50-100% w porównaniu ze stężeniem przed operacją lub zmniejszenie eGFR w ciągu 7 dni od operacji o 25-50%) oraz II stopień (wzrost stężenia kreatyniny w ciągu 7 dni od operacji o ponad 100% w porównaniu ze stężeniem przed operacją lub zmniejszenie eGFR w ciągu 7 dni od operacji o ponad 50%). Średni czas od wykonania koronarografii do operacji wynosił 14 dni (w przedziale 0-235 dni). Ostre uszkodzenie nerek na podstawie kryteriów AKI Network oraz RIFLE I i II stopnia rozpoznano odpowiednio u 680 (32%), 390 (18%) i 111 (5%) chorych. Niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia AKI były: wiek, indeks masy ciała, cukrzyca, niewydolność krążenia w III/IV klasie wg NYHA, czas stosowania krążenia pozaustrojowego oraz wyjściowo upośledzona funkcja nerek. Czas od koronarografii do operacji nie był natomiast czynnikiem predykcyjnym wystąpienia AKI (p=0,41). AKI obserwowano u 35% z 433 chorych operowanych w ciągu 3 dni od koronarografii i u 31% z 1700 operowanych po 3 dniach od koronarografii (p=0,17). Wyniki były zbliżone w grupie z wyjściowo upośledzoną funkcją nerek i u chorych z nefropatią pokontrastową.

Powyższa analiza nie potwierdziła hipotezy autorów, że krótki odstęp między koronarografią a zabiegiem kardiochirurgicznym zwiększa ryzyko wystąpienia AKI. Wyniki te podważają zasadność decyzji odraczania operacji po koronarografii w obawie przed wystąpieniem AKI.

Eur Heart J 2012; 33: 2065-2070

Statyny a ryzyko krwawienia śródczaszkowego

Stosowanie statyn zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. W badaniach epidemiologicznych obserwowano jednak zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych u osób z niskim stężeniem cholesterolu we krwi. W Stroke ukazała się metaanaliza 31 randomizowanych badań oceniająca wpływ statyn na ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego (intracerebral hemorrhage, ICH) i udaru krwotocznego.

Z 182 803 chorych 91 588 otrzymywało leczenie statynami, a 91 215 osób stanowiło grupę kontrolną. Czas obserwacji wynosił średnio 46,8 miesięcy. Średnia wieku wynosiła 62,6±5,2 lat, 11% chorych przed rozpoczęciem badania przebyło udar mózgu, u 24,7% występowała cukrzyca, u 53% nadciśnienie tętnicze, a kwas acetylosalicylowy lub doustne leczenie przeciwkrzepliwe stosowało 61% badanych. ICH wystąpiło u 358 (0,39%) chorych w grupie statyn w porównaniu z 318 (0,35%) pacjentami z grupy kontrolnej. Terapia statynami nie była związana ze wzrostem ryzyka wystąpienia ICH (iloraz szans [OR] 1,08, 95% przedział ufności [PU] 0,88-1,32, p=0,47). Również zmniejszenie i osiągnięte stężenie cholesterolu LDL nie były związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru krwotocznego. Ryzyko wszystkich udarów mózgu ocenianych łącznie było istotnie zmniejszone w grupie stosującej statyny (OR 0,84, 95% PU 0,78-0,91, p <0,0001). Leczenie statynami istotnie zmniejszało również śmiertelność całkowitą (OR 0,92, 95% PU 0,87-0,96, p=0,0007). Ograniczeniem metaanalizy było nieuwzględnienie grupy chorych z przebytym przed włączeniem do badania krwawieniem śródczaszkowym. W tej populacji wskazane są dalsze badania.

Wyniki metaanalizy świadczą o braku zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia śródczaszkowego w niewyselekcjonowanej populacji chorych leczonych statynami.

Stroke 2012; 43:2149-2156

Nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 u pacjentów dużego ryzyka sercowo-naczyniowego z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej

W lipcowym numerze New England Journal of Medicine opublikowano wyniki interesującej pracy dotyczącej korzyści ze stosowania nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 w prewencji wtórnej u pacjentów dużego ryzyka sercowo-naczyniowego z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.

Do wieloośrodkowego badania z podwójnie ślepą próbą włączono 12 536 pacjentów z wywiadem zawału lub niewydolności serca oraz cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego (nieprawidłowa glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy). Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej około 1,0 g estrów etylowych nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (1 kapsułka o masie 1,0 g, zawierająca co najmniej 90%, tj. 900 mg estrów, 6281 chorych) i grupy placebo (6255 chorych).

W czasie 6,2-letniej obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy, czyli zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, obserwowano z porównywalną częstością w obu grupach (9,1% [n=574] vs 9,3% [581], iloraz zagrożeń [HR] 0,98, 95% przedział ufności [PU] 0,87-1,10, p=0,072). Stosowanie nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 pozostało również bez wpływu na ryzyko wystąpienia dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (1034 [16,5%] vs 1017 pacjentów [16,3%], HR 1,01, 95% PU 0,93-1,10, p=0,81), zgonu z dowolnej przyczyny (951 [15,1%] vs 964 [15,4%], HR 0,98, 95% PU 0,89-1,07, p=0,63), zgonu związanego z zaburzeniami rytmu serca (288 [4,6%] vs 259 [4,1%], HR 1,10, 95% PU 0,93-1,30, p=0,26). W grupie przyjmującej nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 obserwowano istotne zmniejszenie stężenia trójglicerydów (p <0,001) i brak wpływu na pozostałe frakcje lipidowe. Częstość zdarzeń niepożądanych była porównywalna w obu grupach.

W świetle powyższego badania rola nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce wtórnej stoi pod znakiem zapytania.