Wpływ implantacji stałego stymulatora na rokowanie po TAVI

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego są częstym powikłaniem przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI). Implantacja stałego stymulatora serca (permanent pacemaker, PPM) jest konieczna, w zależności od badanej populacji, u 5-40% chorych po TAVI.

Na łamach Journal of the American College of Cardiology przedstawiono wyniki badania z udziałem 353 chorych w wieku 82,6±6,1 lat z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej, których poddano TAVI z dostępu przez tętnicę udową. W 12-miesięcznej obserwacji po TAVI porównano śmiertelność w grupie 207 (58,6%) badanych bez wszczepionego stałego stymulatora serca, w grupie z PPM implantowanym przed TAVI (n=48, 13,6%) oraz w grupie 98 chorych z PPM wszczepionym do 30 dni po TAVI (27,8%). Po roku obserwacji śmiertelność całkowita nie różniła się między badanymi grupami (p=NS) i wynosiła 18% w grupie bez PPM, 22,9% w grupie z PPM wszczepionym przed TAVI i 19,4% w grupie z PPM wszczepionym po TAVI (skorygowany iloraz zagrożeń [HR] wynosił 2,37 dla PPM wszczepionego po TAVI [95% PU 1,51-3,72], 2,75 dla PPM wszczepionego przed TAVI [95% PU1,52-4,97] i 2,24 w grupie bez PPM [95% PU 1,62-3,72], p=0,90).

We wnioskach autorzy stwierdzają, że konieczność implantacji stałego stymulatora serca po przezskórnym wszczepieniu zastawki aortalnej prawdopodobnie nie wpływa niekorzystnie na odległe rokowanie chorych.

J Am Coll Cardiol 2012; 60 (6): 493-501

Częstość implantacji stałego stymulatora w polekowym bloku przedsionkowo-komorowym

Stosowanie leków działających dromotropowo ujemnie uważa się za odwracalną przyczynę bloku przedsionkowo-komorowego (AV), który nie wymaga implantacji stałego stymulatora serca. Na łamach Pacing and Clinical Electrophysiology ukazały się wyniki badania oceniającego częstość poprawy przewodnictwa przedsionkowo-komorowego po odstawieniu leku odpowiedzialnego za zaburzenia przewodzenia.

Spośród 668 chorych (średnia wieku 68,2 lata) z objawowym blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, blokiem 2:1 lub migotaniem przedsionków z objawową bradykardią 108 (16,2%) stosowało leki blokujące przewodzenie przedsionkowo-komorowe: 26,9% chorych w grupie z polekowym blokiem stosowało więcej niż jeden lek działający dromotropowo ujemnie, 69,4% lek beta-adrenolityczny, 15,7% – werapamil lub diltiazem, a 36,1% – digoksynę. Z badania wykluczono chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego, zaburzeniami elektrolitowymi oraz wykładnikami laboratoryjnymi i podmiotowymi przedawkowania digoksyny. Powyższe leki odstawiono w chwili rozpoznania bloku przedsionkowo-komorowego. W ciągu 7 dni obserwacji samoistne wycofanie bloku obserwowano u 78 (72%) chorych z polekowym blokiem w porównaniu z jedynie 37 (6,6%) chorymi z blokiem przedsionkowo-komorowym niezwiązanym ze stosowaniem leków. Nawrót bloku obserwowano jednak u 21 (27%) chorych, u których stwierdzono przejściowe jego ustąpienie mimo wycofania wywołującego leku. Spośród 108 chorych z polekowym zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym 51 (48%) wymagało implantacji stałego stymulatora serca z powodu utrzymywania się lub nawrotu bloku.

Autorzy podsumowują, że wśród hospitalizowanych z powodu objawowego polekowego bloku przedsionkowo-komorowego chorych w wieku podeszłym blisko połowa wymaga implantacji stymulatora ze względu na przetrwały lub nawracający charakter zaburzeń przewodzenia mimo odstawienia wywołującego je leku.

Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35 (7): 804-810

Powrót funkcji płytek po odstawieniu klopidogrelu lub prasugrelu – badanie RECOVERY

Klopidogrel i prasugrel są pochodnymi tienopirydyny, których aktywne metabolity nieodwracalnie hamują agregację płytek krwi indukowaną przez ADP. Aktualne wytyczne zalecają rozważenie odstawienia klopidogrelu i prasugrelu odpowiednio 5 i 7 dni przed planowym poważnym zabiegiem operacyjnym. Zalecenia te opierają się na obserwowanej w badaniach klinicznych zwiększonej częstości krwawień w przypadku przeprowadzenia operacji w krótszym czasie od odstawienia pochodnych tienopirydyny. Dotąd zalecenia te nie opierały się jednak na badaniach farmakodynamicznych.

Na łamach Journal of the American College of Cardiology ukazały się wyniki randomizowanego badania RECOVERY, oceniającego czynność płytek krwi w kolejnych dniach po odstawieniu prasugrelu lub klopidogrelu u przyjmujących przewlekle kwas acetylosalicylowy. Chorych przydzielono do grupy prasugrelu (10 mg dziennie przez 7 dni) lub klopidogrelu (75 mg dziennie przez 7 dni). Aktywność płytek oceniano przed włączeniem pochodnej tienopirydyny oraz w kolejnych dniach po jej odstawieniu. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek chorych, u których powróciła funkcja płytek w kolejnych dniach po odstawieniu badanego leku. Czynność płytek badano za pomocą testu VerifyNow P2Y₁₂ (Accumetrics). Analizie poddano wyniki 54 chorych (28 w grupie prasugrelu i 26 w grupie klopidogrelu). Częstość powrotu do wyjściowej funkcji płytek po 7 dniach od odstawienia prasugrelu (77,8% chorych) była zbliżona do wyniku chorych w 5 dobie po odstawieniu klopidogrelu (84,6% badanych). U ponad 90% chorych czynność płytek powróciła do poprzedniej funkcji w 6 dobie po odstawieniu klopidogrelu i do 9 dnia po odstawieniu prasugrelu.

Wyniki badania RECOVERY dają farmakodynamiczne podstawy zaleceń dotyczących czasu odstawienia pochodnych tienopirydyny przed dużym zabiegiem chirurgicznym wśród chorych ze stabilną chorobą wieńcową leczonych kwasem acetylosalicylowym.

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2338-43