N Engl J Med 2012; 367:309-18

Wystąpienie bloku lewej odnogi pęczka Hisa w związku z przezcewnikową implantacją zastawki aortalnej zwiększa ryzyko zgonu

Zaburzenia przewodzenia w przebiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) należą do najczęstszych powikłań zabiegu. W zależności od źródeł częstość występowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) wynosi 7-83% i jest związana z rodzajem implantowanej zastawki (częściej przy użyciu zastawki CoreValve niż Edwards Sapien).

Autorzy pracy opublikowanej na łamach Circulation przedstawili wyniki analizy holenderskiego rejestru pacjentów poddawanych TAVI, w której ocenili wpływ wystąpienia nowego LBBB w ciągu tygodnia od TAVI na rokowanie chorych w porównaniu z pacjentami poddanymi TAVI, u których LBBB nie wystąpił. Kryteria wyłączenia obejmowały: nieudaną próbę wszczepienia zastawki, przewlekły LBBB, stan po implantacji układu stymulującego. Z analizy wykluczono również chorych, którym implantowano układ stymulujący po TAVI, niezależnie od wystąpienia u nich LBBB.

Po wykluczeniu pacjentów niespełniających kryteriów badania analizą ostatecznie objęto 679 chorych, którym w latach 2005-2010 wykonano TAVI w 8 ośrodkach w Holandii. Zastawkę Edwards Sapien otrzymało 43% chorych (n=292), a CoreValve – 57% (n=387). Większość zabiegów wykonano z dostępu przez tętnicę udową (68,2%), pozostałe przez koniuszek (30,3%, wyłącznie zastawki Edwards Sapien) lub przez tętnicę podobojczykową (1,5%). Nowy LBBB wystąpił u 233 chorych (34,3%). Średni czas obserwacji był porównywalny u pacjentów z nowym LBBB i bez nowego LBBB (odpowiednio 449,5 vs 450 dni, p=0,90). W ciągu pierwszych 30 dni śmiertelność całkowita była istotnie większa w grupie pacjentów z nowym LBBB w porównaniu z pozostałymi chorymi po TAVI (12,9 vs 8,7% dla chorych bez nowego LBBB, p=0,009). Różnica ta pozostawała istotna zarówno po roku obserwacji (36,6 vs 17,5% dla chorych bez nowego LBBB, p=0,006), jak i do jej zakończenia (37,8 vs 24,0% dla chorych bez nowego LBBB, p=0,002). W wieloczynnikowej analizie Coxa wśród niezależnych czynników wystąpienia zgonu znalazły się: nowy LBBB związany z TAVI (iloraz zagrożeń [HR] 1,54, 95% przedział ufności [PU] 1,12-2,1), przewlekła obturacyjna choroba płuc (HR 1,56, 95% PU 1,15-2,1), płeć żeńska (HR 1,39, 95% PU 1,04-1,85), frakcja wyrzutowa lewej komory ≤50% (HR 1,38, 95% PU 1,02-1,86), wyjściowe stężenie kreatyniny (HR 1,32, 95% PU 1,19-1,43). LBBB istotnie częściej wystąpił u pacjentów, którym wszczepiono zastawkę CoreValve (51,1 vs 12% w przypadku zastawki Edwards Sapien, p >0,001), jednak rodzaj stosowanej zastawki nie miał wpływu na śmiertelność wśród chorych z nowym LBBB.

Powyższa analiza wykazała, że wystąpienie LBBB u pacjentów poddawanych TAVI jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia zgonu.

Circulation 2012; 126:720-728

Korzyści i ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 podczas stosowania statyn w prewencji pierwotnej – wyniki badania JUPITER

Na łamach renomowanego The Lancet opublikowano długo oczekiwane wyniki badania JUPITER dotyczące stosowania statyn w prewencji pierwotnej.

W licznych badaniach dowiedziono korzyści ze stosowania statyn zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, jednak związane z terapią zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 stawiało pod znakiem zapytania zasadność terapii, szczególnie w prewencji pierwotnej. Autorzy badania JUPITER, by wyjaśnić te wątpliwości, przeprowadzili badanie oceniające wpływ stosowania rosuwastatyny w dawce 20 mg na dobę w porównaniu z placebo w prewencji pierwotnej na ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (zawał mięśnia sercowego, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, konieczność rewaskularyzacji tętniczej lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) oraz ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w ciągu 5 lat terapii.

Do wieloośrodkowego randomizowanego badania włączono 17 603 zdrowych kobiet i mężczyzn bez wywiadu w kierunku choroby układu krążenia czy cukrzycy, ze stężeniem cholesterolu LDL <130 mg/dl i stężeniem białka C-reaktywnego (CRP) >2 mg/dl. Uczestników badania losowo przydzielono do grupy otrzymującej rosuwastatynę w dawce 20 mg na dobę lub placebo. Z populacji badania wyodrębniono grupę 11 508 osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy (zespół metaboliczny, nieprawidłowa glikemia na czczo, indeks masy ciała >30 kg/m², stężenie hemoglobiny glikowanej A1c >6%).

Ryzyko wystąpienia cukrzycy było istotnie większe w grupie z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy. W tej grupie stosowanie statyn zmniejszało ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego o 39% (HR 0,61, 95% PU 0,47-0,79, p=0001), żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 36% (HR 0,64, 95% PU 0,39-1,06, p=0,08), a ryzyko zgonu o 17% (HR 0,83, 95% PU 0,64-1,07, p=0,15), przy 28% wzroście ryzyka wystąpienia cukrzycy (HR 1,28, 95% PU 1,07-1,54, p=0,01). Oznacza to, że stosowanie statyn u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 zapobiegło wystąpieniu 134 zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonów na każde 54 nowe przypadki wystąpienia cukrzycy. Wśród osób bez czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 stosowanie statyn zmniejszyło ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego o 52% (HR 0,48, 95% PU 0,33-0,68, p=0,001), żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 53% (HR 0,47, 95% PU 0,21-1,03, p=0,05), a zgonu o 22% (HR 0,78%, 95% PU 0,59-1,03, p=0,08), i pozostało bez wpływu na ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 (HR 0,99, 95% PU 0,45-2,21, p=0,99). W grupie bez czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 stosowanie statyn zapobiegło wystąpieniu 86 zdarzeń sercowo-naczyniowych przy braku nowych przypadków cukrzycy. Analiza danych 486 uczestników badania, u których w trakcie obserwacji rozpoznano cukrzycę (270 w grupie rosuwastatyny vs 216 w grupie placebo, HR 1,25, 95% PU 1,05-1,49, p=0,01), wykazała, że zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego związane ze stosowaniem statyn (HR 0,63, 95% PU 0,25-1,60) było porównywalne z wynikami całej populacji badania (HR 0,56, 95% PU 0,46-0,69).

Zdaniem autorów wyniki badania JUPITER wykazują, że korzyści ze stosowania statyn w prewencji pierwotnej, w postaci zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, przewyższają ryzyko związane z wystąpieniem cukrzycy typu 2, w tym również u pacjentów obarczonych dużym ryzykiem wystąpienia cukrzycy.

Lancet 2012; 380:565-71

Wpływ pracy zmianowej na ryzyko sercowo-naczyniowe

Praca zmianowa (definiowana jako praca poza regularnym grafikiem w godzinach dziennych) jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego, zespołu metabolicznego i dyslipidemii. Nawet pojedyncza nocna zmiana wpływa na zaburzenie rytmu dobowego, zwiększa ciśnienie tętnicze krwi i zmniejsza zmienność rytmu serca.

Na łamach British Medical Journal ukazała się metaanaliza 34 badań dotyczących ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych u osób pracujących w systemie zmianowym, obejmująca dane 2 011 935 osób. W porównaniu z pracującymi w ciągu dnia osoby pracujące w systemie zmianowym cechowały się zwiększonym o 23% ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego (skorygowane ryzyko względne [RR] 1,23, 95% przedział ufności [PU] 1,15-1,31) oraz większym o 5% ryzykiem wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu (RR 1,05, 95% PU 1,01-1,09). Ryzyko pozostawało zwiększone po skorygowaniu o czynniki ryzyka chorób układu krążenia (m.in. palenie tytoniu).

Mimo że badania obserwacyjne nie wskazują na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy, zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u pracowników zmianowych (niezależnie od jego przyczyny) sugeruje konieczność interwencji profilaktycznych i edukacyjnych w tej zagrożonej populacji.

BMJ 2012; 345: e4800