Leczenie nieswoiste

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leczenie NLPZ powinno stanowić podstawę terapii. Często jednak dawka stosowanych leków jest zbyt mała lub terapia prowadzona za krótko i przerywana przedwcześnie w aktywnym okresie choroby (przy podwyższonych stężeniach wskaźników zapalnych). Celem terapii jest działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Z badań wynika, że jej skuteczność w znoszeniu bólu w klatce piersiowej wynosi 85-90% [2-4]. Wybór NLPZ powinien opierać się na doświadczeniu lekarza i historii choroby pacjenta (np. powinien być preferowany lek skuteczny przy poprzednim ataku choroby) oraz uwzględniać choroby współtowarzyszące i inne leki przyjmowane przez chorego. Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest preferowany u pacjentów z towarzyszącą chorobą wieńcową, podczas gdy u tych samych chorych należy unikać stosowania indometacyny. W przypadku stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych preferowane jest stosowanie ibuprofenu, nimesulidu lub małych dawek steroidów [3,4].

Tabela 1. Empiryczna terapia przeciwzapalna w zapaleniu osierdzia

Czas trwania leczenia zależy od przebiegu klinicznego i średnio wynosi 2-4 tygodnie (dłużej w przypadkach powikłanych). W trakcie leczenia zalecane jest oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) oraz liczby leukocytów krwi obwodowej. Leczenie można zakończyć 1-2 tygodnie po normalizacji CRP. Należy pamiętać, że przewlekła terapia lekami z tej grupy wymaga wprowadzenia do leczenia inhibitorów pompy protonowej w ramach gastroprotekcji [3,4].

Zalecane dawki NLPZ, kolchicyny i steroidów oraz czas trwania leczenia przedstawiono w tabeli 1.

Kolchicyna

W 1987 r. Rodriguez de la Serna jako pierwszy zaproponował zastosowanie kolchicyny w nawracającym zapaleniu osierdzia zachęcony powodzeniem stosowania jej w zapaleniu błon surowiczych w przebiegu rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej [4].

W 2004 r. sformułowano europejskie zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia chorób osierdzia. Według nich kolchicyna jest lekiem zalecanym (I klasa zaleceń) w nawracającym zapaleniu osierdzia oraz lekiem, którego stosowanie należy rozważyć (klasa IIa) w ostrej jego postaci [5]. Wytyczne zostały sformułowane na podstawie wyników wielu małych retrospektywnych badań [4]. Kolejne dowody popierające użycie tego leku w prewencji pierwotnej i wtórnej nawrotów zapalenia osierdzia pochodzą z dwóch prospektywnych randomizowanych badań [6,7]. Do pierwszego z badań – COlchicine for PEricarditis (COPE) – włączano losowo chorych z pierwszym epizodem ostrego zapalenia osierdzia [6]. Kolchicynę dodawano do standardowego leczenia w dawce 0,5-1 mg/dobę przez 3 miesiące, co zmniejszyło częstość nawrotów zapalenia osierdzia w ciągu 18 miesięcy z 32,3% u chorych leczonych jedynie kwasem acetylosalicylowym do 10,7% u chorych w grupie leczonych połączeniem ASA i kolchicyny (p =0,004) oraz ustąpienie objawów klinicznych w ciągu 72 godzin u chorych przyjmujących leczenie skojarzone w porównaniu z grupą kontrolną (88,3 vs 63,3%, p=0,003). U 5 chorych (8,3%) lek wycofano ze względu na biegunkę [3,4,7]. Podsumowując badanie COPE, warto zwrócić uwagę na czas trwania terapii – kolchicyna była stosowana przez 3 miesiące w pierwszym epizodzie choroby i przez 6 miesięcy w nawrotach, co pozwoliło na zmniejszenie objawów klinicznych oraz częstości nawrotów zapalenia osierdzia [6].

Do drugiego badania, COlchicine at first choice therapy for REcurrent pericarditis (CORE), włączano losowo chorych z pierwszym nawrotem zapalenia osierdzia [7]. Ramię pierwsze badania stanowili chorzy leczeni wyłącznie ASA, ramię drugie chorzy leczeni ASA i kolchicyną (1-2 mg/dobę w pierwszym dniu, następnie 0,5-1,0 mg/dobę przez 6 miesięcy). W przypadku istnienia przeciwwskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego włączano prednizon w dawce 1-1,5 mg/kg/dobę przez miesiąc, następnie lek stopniowo odstawiano. Podczas 20-miesięcznej obserwacji wykazano istotne zmniejszenie liczby nawrotów zapalenia osierdzia u chorych leczonych ASA i kolchicyną (24,0 vs 50,6%, p =0,02). Wykazano również istotne zmniejszenie objawów klinicznych wśród chorych przyjmujących jednocześnie ASA i kolchicynę (69 vs 90%, p=0,03) [7].

Omawiając badania kliniczne z zastosowaniem kolchicyny warto również wspomnieć o badaniu COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrom (COPPS), w którym Imazio i wsp. badali skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kolchicyny w prewencji pierwotnej zespołu pokardiotomijnego (postpericardiotomy syndrome, PPS) [8]. Do badania włączono 360 chorych po operacjach kariochirurgicznych. Chorych przydzielono losowo do grup przyjmujących kolchicynę lub placebo. Pierwszorzędowym punktem końcowym był PPS, natomiast drugorzędowym punktem końcowym były: hospitalizacja związana z chorobą podstawową, tamponada, zaciskające zapalenie osierdzia, nawrót PPS. Kolchicynę włączano w dawce 1,0 mg 2 razy na dobę w trzecim dniu po zabiegu, a następnie kontynuowano leczenie do 30 dnia w dawce 0,5 mg 2 razy na dobę. W obserwacji 12-miesięcznej wykazano istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania PSS w grupie przyjmującej kolchicynę (8,9%) w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo 21,1% (p=0,002). Kolchicyna powodowała również redukcję częstości występowania drugorzędowych punktów końcowych (0,6 vs 5%, p=0,024). W grupie leczonej aktywnie obserwowano względnie niewielką liczbę działań niepożądanych, głównie ze strony układu pokarmowego (8,8%) [8].

Zgodnie z wytycznymi dawka uderzeniowa kolchicyny (2 mg/dobę) powinna być stosowana w dwóch dawkach podzielonych przez 1-2 dni. Leczenie należy kontynuować w dawce 1 mg/dobę u osób z wagą ciała poniżej 70 kg [4,5,9]. Czas leczenia pierwszego epizodu zapalenia osierdzia powinien wynosić 3 miesiące, natomiast nawrotu 6-12 miesięcy. Zaleca się, aby podczas leczenia oznaczać takie parametry laboratoryjne, jak: liczba leukocytów (WBC), stężenie CRP, aktywność transaminaz alaninowej i asparaginianowej. Niektórzy autorzy dopuszczają możliwość stosowania kolchicyny nawet przez 12-24 miesiące, zwłaszcza w przypadkach o ciężkim przebiegu klinicznym [4].

Glikokortykosteroidy

Mimo że w wielu podsumowaniach i wytycznych sugeruje się ograniczanie stosowania kortykosteroidów do szczególnych sytuacji klinicznych, leki te są nadal często używane, zwłaszcza w nawrotach zapalenia osierdzia. Zapewne główną przyczyną ich szerokiego zastosowania jest szybki efekt terapeutyczny z ograniczeniem objawów klinicznych oraz zainicjowaniem remisji. Z drugiej strony terapia jest prowadzona krótko z powodu obaw przed wystąpieniem możliwych działań niepożądanych [4]. W badaniach COPE i CORE stosowanie steroidów było niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotów zapalenia osierdzia w przyszłości [6,7].

Ostatecznie stosowanie terapii steroidowej uzasadnione jest w przypadkach nietolerancji standardowego leczenia NLPZ lub w przypadkach przeciwwskazań do jego stosowania oraz rzeczywistego niepowodzenia terapii NLPZ lub kolchicyną. Warto w tym miejscu przytoczyć nierandomizowane retrospektywne badanie przeprowadzone przez Imazio i wsp. [10], którego celem było porównanie występowania działań niepożądanych, nawrotów zapalenia osierdzia, hospitalizacji oraz innych powikłań przy zastosowaniu dużych i małych dawek steroidów w leczeniu nawrotów zapalenia osierdzia. Do badania włączono 100 pacjentów, z których połowa otrzymywała małe dawki prednizonu (0,2-0,5 mg/kg/dobę), a druga połowa duże dawki prednizonu (1 mg/kg/dobę). Każda z terapii była prowadzona przez 4 tygodnie, a potem stopniowo odstawiana. Grupy te nie różniły się pod względem cech demograficznych oraz klinicznych. Obserwowano, że jedynie duże dawki prednizonu były związane z nawrotem choroby, hospitalizacjami oraz poważnymi działaniami niepożądanymi. Na tej podstawie sugerowano, że w razie konieczności ich stosowania wprowadzenie do leczenia małych dawek kortykosteroidów jest bezpieczne [4,10].

Ich małe dawki są stosowane powszechnie w leczeniu zapalenia błon surowiczych w przebiegu chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak toczeń rumieniowaty układowy czy zespół Sjögrena. I w tych przypadkach w razie nawrotu zapalenia osierdzia zastosowanie steroidów wydaje się uzasadnione [4].

Kortykosteroidy znalazły również zastosowanie w ostrym zapaleniu osierdzia o etiologii mocznicowej [1]. Dawka uderzeniowa i podtrzymująca prednizonu wynosi 0,2-0,5 mg/dobę. Leczenie powinno trwać 2-4 tygodnie, dłużej w przypadkach powikłanych. W trakcie leczenia zalecane jest monitorowanie CRP i liczby leukocytów. Odstawianie leku powinno być stopniowe i może rozpocząć się 1-2 tygodnie po normalizacji CPR. Optymalne jest korzystanie z następującego schematu redukcji
dawki:

• dawka dobowa prednizonu >25 mg – zmniejszanie o 5-10 mg/dobę co 1-2 tygodnie,
• dawka dobowa prednizonu 15-25 mg – zmniejszanie o 2,5 mg/dobę co 2-4 tygodnie,
• dawka dobowa prednizonu <15 mg – zmniejszanie o 1,0-2,5 mg/dobę co 2-6 tygodni [11].

Warto również wspomnieć o doosierdziowym podawaniu glikokortykosteroidów, które jest nie tylko skuteczne, ale również ogranicza działania niepożądane związane z zastosowaniem tych leków ogólnoustrojowo [1].

Leki immunosupresyjne