Terapia immunosupresyjna jest zalecana, gdy terapia steroidowa jest nieskuteczna lub dawka steroidów wymagana do kontroli stanu klinicznego jest zbyt duża (np. prednizon >25 mg/dobę) [1,4]. Wybierając lek z tej grupy należy uwzględnić jego toksyczność, cenę, preferencje pacjenta i doświadczenia lekarza. Lekami najczęściej stosowanymi są azatiopryna oraz metotreksat. Należy pamiętać o poinformowaniu chorego o działaniach niepożądanych stosowania leków z tej grupy [4].

Monitorowanie skuteczności leczenia nieswoistego

Laboratoryjne monitorowanie skuteczności leczenia opiera się na oznaczeniach markerów zapalnych. Dotyczy głównie chorych z ostrym incydentem zapalenia osierdzia i pozwala na określenie optymalnego czasu trwania terapii (tab. 1), jak wspomniano wyżej. Kluczowe znaczenie ma CRP oznaczane metodą wysokoczułą (hsCRP). Zgodnie z danymi opublikowanymi w 2011 r. [12] hsCRP jest parametrem wykazującym silną korelację z aktywnością procesu zapalnego w osierdziu. W 156 przypadkach z 200 (78%) rejestrowano podwyższone stężenia hsCRP w trakcie procesu zapalnego. U większości pozostałych chorych wyniki oznaczeń hsCRP były fałszywie ujemne, co wynikało ze zbyt wczesnego pomiaru tego parametru lub z różnoczasowego stosowania leków przeciwzapalnych (22 przypadki z 44 – 50%). Jedynie u 7 pacjentów na 200 (3,5%) stwierdzano trwale utrzymujące się prawidłowe stężenia tego parametru.

Tabela 2. Przyczyny wtórnego nawracającego zapalenia osierdzia i odpowiednie leczenie swoiste

W analizie wieloczynnikowej podwyższone stężenie hsCRP po pierwszym tygodniu leczenia przeciwzapalnego, niepełna odpowiedź na leczenie przeciwzapalne oraz terapia glikokortykosteroidami były niezależnymi czynnikami nawrotu zapalenia osierdzia. Badanie to wykazało również, że cotygodniowe oznaczanie CRP może być pomocne w ustaleniu aktywności procesu zapalnego oraz określeniu czasu prowadzonej terapii przeciwzapalnej [12].

Leczenie swoiste

Rycina 4. Schemat postępowania u chorych z płynem w worku osierdziowym.

Zapalenie osierdzia często ma charakter wtórny do choroby podstawowej. Znajomość przyczyn wtórnego zapalenia osierdzia jest istotna ze względu na konieczność różnicowania z postacią pierwotną [1]. Dane na temat przyczyn wtórnych nawracającego zapalenia osierdzia i adekwatnego leczenia swoistego przedstawiono w tabeli 2.

Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe w nawracającym zapaleniu osierdzia stosowane jest rzadko. Perikardiocenteza, okienko osierdziowo-opłucnowe, perikardiektomia obarczone są pewnym ryzykiem powikłań i zarezerwowane dla chorych z dużą ilością płynu w worku osierdziowym lub w przypadku nieskuteczności farmakoterapii [1] (ryc. 4). Wskazania, korzyści i ograniczenia technik zabiegowych zostały przedstawione w poniższym zestawieniu.

Perikardiocenteza

Zabieg ten znajduje zastosowanie w przypadkach tamponady serca lub znacznego nagromadzenia płynu w worku osierdziowym nieodpowiadającego na dotychczasową farmakoterapię. Wskazaniem do drenażu osierdzia jest również podejrzenie ropnego lub nowotworowego zapalenia osierdzia (postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne). Ze względu na inwazyjny charakter metody wykonuje się ją w warunkach szpitalnych pod ścisłym monitorowaniem.

Okienko osierdziowo-opłucnowe

Ta metoda kardiochirurgiczna wykorzystywana jest u chorych z nawracającymi incydentami przewlekłej tamponady oraz dużą ilością płynu w osierdziu. W odróżnieniu od perikardiocentezy uzyskuje się dzięki niej stały drenaż osierdziowo-opłucnowy oraz ciągłą redukcję wysięku osierdziowego.

Perikardiektomia

Ten zabieg polega na częściowym lub całkowitym usunięciu worka osierdziowego zajętego procesem zapalnym. Wskazania do jej wykonania są zbliżone do wskazań dla okienka osierdziowo-opłucnowego. Obie procedury związane są z ryzykiem powikłań (powikłania krwotoczne) i nie zawsze są skuteczne (niecałkowite usunięcie zmienionych tkanek, nawroty), dlatego powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących doświadczonym zespołem kardiochirurgicznym [4].

Perikardiotomia balonowa

Rzadkim zabiegiem jest balonowa perikardiotomia stosowana u pacjentów z płynem w worku osierdziowym o podłożu nowotworowym. Technika ta jest alternatywą dla kardiochirugicznej metody wytworzenia okienka osierdziowo-opłucnowego. Polega na wprowadzeniu do worka osierdziowego cewnika zakończonego nienapełnionym balonem lub z końcówką dwubalonową z dostępu podmostkowego przy użyciu fluoroskopii. Zabieg ten zmniejsza częstość nawrotów w ponad 80%. Możliwe powikłania to: gorączka występująca po zabiegu u około 28% pacjentów, odma lub potrzeba intubacji (u 20%) oraz rzadkie powikłania w postaci krwawień z naczyń krwionośnych osierdzia [4].

Podsumowanie

Nawracające zapalenie osierdzia jest najczęstszym powikłaniem ostrego procesu zapalnego. Jego patogeneza może być złożona, dlatego wymagane jest różnicowanie z wtórnymi przyczynami zapalenia i płynu w worku osierdziowym. Terapia powinna uwzględniać NLPZ, ASA i kolchicynę. Powinna być stosowana odpowiednio długo i monitorowana za pomocą wskaźników zapalnych. Trzeba pamiętać, że kolchicyna istotnie zmniejsza ryzyko nawrotów, natomiast wskazania do stosowania steroidów są ograniczone. Rokowanie w idiopatycznym nawrotowym zapaleniu osierdzia optymalnie leczonym jest dobre.