Dostęp Otwarty

Am J Cardiol 2012; 110: 968-970

Rokowanie chorych z poważnymi komorowymi zaburzeniami rytmu w przebiegu OZW bez uniesienia ST

Groźne komorowe zaburzenia rytmu występują u 5-10% chorych z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Analiza opublikowana w Circulation dotyczyła częstości występowania i rokowania po wystąpieniu utrwalonego częstoskurczu komorowego lub migotania komór (ventricular tachycardia [VT]/ventricular fibrillation [VF]) w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome, NSTE ACS).

W analizie uwzględniono dane 9211 pacjentów z badania EARLY ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in NSTE ACS). VT/VF wystąpiły u 141 (1,5%) badanych. Mediana do wystąpienia VT/VF wynosiła 5 dni. VT/VF wystąpiły u 55 (0,6%) chorych <48 godzin od zawału i u 86 pacjentów (0,9%) >48 godzin od incydentu. Frakcja wyrzutowa lewej komory była częściej obniżona <30% u chorych z VT/VF (22,4%) niż u chorych bez komorowych zaburzeń rytmu (4,7%), jednak u 40% chorych z VT/VF wynosiła >50%. Ryzyko zgonu w okresie od 48 godzin do 30 dni od zawału było większe w grupie chorych, u których do rozwoju VT/VF doszło przed upływem 48 godzin od incydentu (13%) w porównaniu z chorymi bez zaburzeń rytmu (2,2%) (skorygowany iloraz szans [OR] 6,73, 95% przedział ufności [PU] 2,68-16,90, p <0,0001). W porównaniu z chorymi bez VT/VF pacjenci, u których do rozwoju VT/VF doszło po upływie 48 godzin, cechowali się większym ryzykiem zgonu w obserwacji rocznej (iloraz zagrożeń [HR] 20,70, 95% PU 15,39-27,85, p <0,0001) niż chorzy z VT/VF, które wystąpiły przez upływem 48 godzin (HR 7,45, 95% PU 4,60-12,00, p=0,0003 dla różnicy). Zwiększone ryzyko zgonu utrzymywało się po skorygowaniu o strategię rewaskularyzacji i frakcję wyrzutową lewej komory.

We wnioskach autorzy podkreślają, że VT/VF nie jest częstym powikłaniem NSTE ACS, jednak groźne komorowe zaburzenia rytmu (zarówno wczesne, czyli do rozwoju których dochodzi przed upływem 48 godzin od zawału, jak i późne [>48 godzin]) poważnie obciążają rokowanie odległe. Dane pochodzące z badania wskazują również na konieczność dłuższego niż 48 godzin monitorowania chorych z NSTE ACS.

Circulation 2012; 126: 41-49

Rokowanie w krwawieniach śródczaszkowych u chorych leczonych przeciwkrzepliwie

W lipcowym numerze Stroke opublikowano interesującą pracę z pogranicza kardiologii i neurologii. Autorzy postanowili ocenić wyniki leczenia koncentratem zespołu protrombiny (prothrombin complex concentrate, PCC) pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym w przebiegu leczenia przeciwkrzepliwego doustnymi antykoagulantami. Stosowanie PCC w przebiegu krwawień śródczaszkowych zostało uwzględnione w amerykańskich wytycznych dotyczących leczenia udarów krwotocznych mózgu u pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie. Zespół protrombiny nie tylko szybciej przywraca hemostazę, ale również pozwala uniknąć infuzji znacznej objętości płynów, co ma miejsce w przypadku przetaczania osocza.

Do prospektywnego wieloośrodkowego rejestru, przeprowadzonego w latach 2008-2010 w Kanadzie, włączono dane 141 pacjentów przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie warfaryną, którzy w przebiegu krwawienia śródczaszkowego otrzymali terapię PCC. Najczęstszym rozpoznaniem było krwawienie śródmózgowe (46,85%), krwawienie podtwardówkowe (41,8%), rzadziej krwawienie podpajęczynówkowe (10,6%) i jeden przypadek izolowanego krwawienia nadtwardówkowego. Większość badanych otrzymywała warfarynę z powodu migotania przedsionków.

Mediana wieku badanych wynosiła 78 lat, 59,6% stanowili mężczyźni, mediana punktacji w skali Glasgow Coma Scale wynosiła 14 punktów. Mediana wskaźnika INR przed leczeniem wynosiła 2,6, a mediana objętości krwiaka śródmózgowego 15,8 ml. Po podaniu PCC mediana wskaźnika INR spadła do 1,4, przy czym u 79,5% obserwowano natychmiastową korekcję wskaźnika, definiowaną jako spadek jego wartości do <1,5 już w ciągu godziny od podania leku. Śmiertelność wśród chorych z krwawieniem śródmózgowym sięgała 42,3% z medianą punktacji w zmodyfikowanej skali Rankina równą 5. Istotne powiększenie krwiaka (wzrost o ≥6 ml lub >33%) obserwowano u 45,55% chorych. W 30-dniowej obserwacji w badanej populacji wystąpiły 3 potwierdzone powikłania zakrzepowe, wszystkie do 7 dni od leczenia PCC.

Wyniki powyższej pracy potwierdzają skuteczność PCC w szybkiej normalizacji wskaźnika INR, jednak śmiertelność w krwawieniu śródczaszkowym wciąż pozostaje duża. Prawdopodobnie poprawa wskaźnika INR nie przekłada się bezpośrednio na wyniki leczenia krwawień śródczaszkowych.

Stroke 2012; 43: 1812-1817

Miejsce nienasyconych kwasów omega-3 w zapobieganiu chorobom układu krążenia

Suplementacja nienasyconych kwasów omega-3 w ramach prewencji chorób układu krążenia wciąż jest przedmiotem dyskusji. W ostatnich badaniach nie wykazano korzyści z suplementacji kwasów w prewencji wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pojawiły się jednak sugestie ekspertów, że być może niepowodzenie jest pozorne i wynika z powszechnego stosowania statyn. W związku z tym autorzy pracy opublikowanej w European Heart Journal postanowili ponownie przeanalizować wyniki badania Alpha Omega Trial z uwzględnieniem danych na temat leczenia statynami. W badaniu Alpha Omega Trial oceniano wpływ suplementacji kwasu eikozapentaenowego z kwasem dokozaheksaenowym oraz kwasu α-linolenowego lub wszystkich jednocześnie na częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych wśród pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego w porównaniu z grupą kontrolną.

Wśród uczestników badania wyodrębniono chorych leczonych przewlekle statynami, tj. przyjmujących lek przez całe badanie (n=3740) (średni czas obserwacji wynosił 41 miesięcy) oraz chorych nieleczonych statynami, tj. w ogóle nieprzyjmujących leku w czasie badania (n=413). Poważny incydent sercowo-naczyniowy wystąpił u 495 (13%) chorych leczonych statyną oraz u 62 (15%) nieleczonych hipolipemizująco. W grupie otrzymującej statyny suplementacja kwasów nienasyconych omega-3 nie zmniejszyła częstości występowania zdarzeń (skorygowany iloraz ryzyka [HR] 1,02, 95% przedział ufności [PU] 0,80-1,31, p=0,88). Wśród chorych nieleczonych hipolipemizująco i przyjmujących suplementację złożoną z wszystkich trzech kwasów obserwowano natomiast graniczne statystycznie zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą placebo (9 vs 15% dla placebo, skorygowany HR 0,46, 95% PU 0,21-1,01l, p=0,051).

Zdaniem autorów badania korzyści z suplementacji kwasów nienasyconych omega-3 mogą odnieść pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego, którzy z pewnych powodów nie przyjmują statyn. Powyższe badanie sugeruje, że terapia statynami modyfikuje działanie kwasów nienasyconych omega-3 na układ krążenia.

Eur Heart J 2012; 33: 1582-1588

Progresja grubości cIMT a ryzyko sercowo-naczyniowe

W czerwcowym numerze renomowanego czasopisma Lancet przedstawiono metaanalizę oceniającą związek zmian grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (carotid intima-media, cIMT) z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Do metaanalizy włączono 16 obserwacyjnych badań populacyjnych, w których co najmniej dwukrotnie oceniano grubość cIMT. Łącznie uwzględniono dane 36 984 pacjentów, których średni okres obserwacji wynosił 7 lat. W tym czasie doszło do 1519 zawałów mięśnia sercowego, 1339 udarów i wystąpiło 2028 złożonych punktów końcowych (zawał, udar mózgu, zgon z przyczyn naczyniowych). Roczną progresję oceniono na podstawie wyników dwóch sąsiednich wizyt (średni odstęp między wizytami wynosił 4 lata).