Dostęp Otwarty
Redaktorzy działu: lek. Marta Załęska-Kocięcka, lek. Piotr Góral Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (8): 47-52

Bezpieczeństwo skróconego schematu podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po implantacji stentów wieńcowych

Współczesne wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych oraz wytyczne dotyczące rewaskularyzacji wieńcowej zalecają co najmniej 6-12-miesięczne stosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego złożonego z klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego (dual antiplatelet therapy, DAPT) po implantacji stentów wieńcowych (szczególnie po implantacji stentów uwalniających lek [drug-eluting stent, DES]). Mimo to optymalny czas stosowania DAPT uwzględniający korzyści leczenia i ryzyko powikłań krwotocznych nie jest jednoznacznie określony.

Na łamach Circulation przedstawiono wyniki wieloośrodkowego badania randomizowanego PRODIGY (PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY) porównującego 6- i 24-miesięczne stosowanie DAPT po implantacji stentów wieńcowych.

2013 chorych (około 25% ze stabilną chorobą wieńcową i blisko 75% z ostrym zespołem wieńcowym) przydzielono losowo do leczenia z użyciem stentów metalowych (bare metal stent, BMS) (n=505) oraz stentów uwalniających: ewerolimus (n=501), paklitaksel (n=505) lub zotarolimus (n=502). Po 30 dniach 1970 pacjentów (43 chorych zmarło lub wycofało zgodę na udział w badaniu) przydzielono losowo w stosunku 1:1 w każdej z grup stentów do stosowania DAPT przez łącznie 6 (n=983) lub 24 miesięcy (n=987). Charakterystyka kliniczna, demograficzna i angiograficzna oraz farmakoterapia inna niż przeciwpłytkowa nie różniła się w badanych grupach. Częstość wystąpienia pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, incydent naczyniowo-mózgowy) w obserwacji dwuletniej nie różniła się między grupami skróconego (10,0%) i 24-miesięcznego stosowania DAPT (10,1%, iloraz zagrożeń [HR], 0,98, 95% przedział ufności [PU] 0,74-1,29, p=0,91). Nie zaobserwowano również różnicy w występowaniu zakrzepicy w stencie (0,7% dla leczenia 6-miesięcznego vs 0,8% w grupie 24-miesięcznego DAPT, HR 0,88, 95% PU 0,32-2,42, p=0,80). W dwuletniej obserwacji przedłużone stosowanie DAPT wiązało się jednak z dwukrotnie większym (7,4%) ryzykiem istotnych i poważnych krwawień (krwawienia typu 5, 3 lub 2 według klasyfikacji BARC [Bleeding Academic Research Consortium]) w porównaniu z 6-miesięcznym schematem DAPT (3,5%, HR 2,17, 95% PU 1,44-3,22, p=0,00018).

We wnioskach autorzy stwierdzają, że po implantacji stentów wieńcowych 24-miesięczne podwójne leczenie przeciwpłytkowe nie jest skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka zgonu, zawału i incydentów naczyniowo-mózgowych od leczenia 6-miesięcznego. Przedłużone stosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego związane jest natomiast z większym ryzykiem powikłań krwotocznych.

Circulation 2012; 125: 2015-2026

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – wczesne leczenie operacyjne vs leczenie oparte na wytycznych

Głównymi wskazaniami do operacji w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) są: wystąpienie niewydolności serca, niedające się opanować zakażenie i zapobieganie powikłaniom zatorowym. Zdarzenia zatorowe występują w 20-50% przypadków IZW i stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów w tej populacji chorych. Ryzyko zatorów zależy od wielkości i ruchomości wegetacji i jest największe w pierwszych 2 tygodniach antybiotykoterapii. W zapobieganiu zatorom obwodowym operacja jest wskazana w IZW zastawki aortalnej lub mitralnej z dużymi wegetacjami (>10 mm) u chorego po przebytym co najmniej jednym zdarzeniu zatorowym (klasa zaleceń I, poziom dowodów B) lub w przypadku bardzo dużych, izolowanych wegetacji >15 mm (IIb/C). Wytyczne amerykańskie zalecają operację w przypadku nawracającej zatorowości i utrzymujących się wegetacji.

Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano wyniki randomizowanego badania EASE (Early Surgery versus Conventional Treatment in Infective Endocarditis), porównującego wyniki wczesnego leczenia operacyjnego i leczenia tradycyjnego opartego na wytycznych u chorych z lewostronnym IZW z zajęciem zastawki aortalnej lub mitralnej i wielkością wegetacji >10 mm. W badaniu nie uczestniczyli chorzy z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca, ropniem okołozastawkowym, IZW o etiologii grzybiczej i IZW zastawki sztucznej. Chorych przydzielono do grupy wczesnego (<48 godzin od randomizacji) leczenia operacyjnego (n=37) lub postępowania zgodnego z wytycznymi (n=39). Charakterystyka kliniczna oraz stosowana antybiotykoterapia była porównywalna w badanych grupach. Mediana wielkości wegetacji wynosiła 12 mm. Operację przeprowadzono u wszystkich chorych z grupy wczesnego leczenia inwazyjnego (średni czas do operacji wynosił 24 godziny) i 30 (77%) chorych leczonych tradycyjnie z uwagi na wystąpienie powikłań (8 chorych leczonych w trybie pilnym i 22 w trybie planowym ponad 2 tygodnie od randomizacji). Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon lub zdarzenie zatorowe w ciągu 6 tygodni) wystąpił u 1 chorego (3%) z grupy wczesnej interwencji w porównaniu z 9 chorymi (23%) z grupy leczonej tradycyjnie (iloraz zagrożeń [HR] 0,10, 95% przedział ufności [PU] 0,01-0,82, p=0,03). Różnica w występowaniu złożonego punktu końcowego zależała od mniejszej częstości powikłań zatorowych w grupie wczesnej interwencji (0) w porównaniu z 8 (21%) wśród chorych leczonych tradycyjnie (p=0,005).

Wyniki badania wskazują na korzyści z wczesnej interwencji chirurgicznej u chorych z dużymi wegetacjami w przebiegu lewostronnego IZW pod postacią zmniejszenia częstości występowania powikłań zatorowych.

N Engl J Med 2012; 366: 2466-73

Pierwsze przezskórne wszczepienie zastawki mitralnej u człowieka

Przezskórna implantacja zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) stała się alternatywą chirurgicznego leczenia ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej u wybranych chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Dotychczasowe techniki przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej skupiały się na naprawie aparatu mitralnego (m.in. MitraClip) i wiązały się ze zmniejszeniem niedomykalności, pozostawiając często rezydualną falę zwrotną.

12 czerwca 2012 r. przeprowadzono pierwszy skuteczny zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki mitralnej (transcatheter mitral valve implantation, TMVI) u 86-letniego chorego z ciężką jej niedomykalnością. Zabieg wykonano w Ośrodku Chorób Serca Szpitala Uniwersyteckiego Rigshospitalet w Kopenhadze w zespole: 2 kardiologów interwencyjnych (Lars Søndergaard i Olaf Franzen), kardiochirurga (Susanne Holme), anestezjologa (Peter Bo Hansen) i echokardiografisty (Nikolaj Ihlemann). Celem implantacji zastawki było nie tylko zmniejszenie, lecz całkowita eliminacja niedomykalności. TMVI wykonano z dostępu od żyły udowej przez przegrodę międzyprzedsionkową. Zastawka wstępnie jest wprowadzana od strony komorowej pierścienia mitralnego, następnie, po potwierdzeniu jej prawidłowego położenia, pełne rozprężenie zastawki umożliwia jej stałe umocowanie w mechanizmie zatrzaskowym po obu stronach pierścienia. TMVI jest techniką oszczędzającą aparat podzastawkowy.

Wszczepienie zastawki mitralnej drogą przezskórną jest istotnym postępem w minimalnie inwazyjnym leczeniu wad zastawkowych. Producent zastawki zastrzega jednak, że technika TMVI jest na wczesnym etapie rozwoju i do tej pory nie jest dostępna dla badań klinicznych na terenie Stanów Zjednoczonych.

CardiAQ Valve Technologies. First-in-human nonsurgical percutaneous implantation of a bioprosthetic mitral heart valve [oświadczenie prasowe]14.06.2012

Bezpieczeństwo nikotynowej terapii zastępczej po ostrym zespole wieńcowym

Dotychczas przeprowadzone badania wykazały bezpieczeństwo stosowania nikotynowej terapii zastępczej (NTZ) u osób bez udokumentowanej choroby wieńcowej oraz u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Nieznane jest jednak bezpieczeństwo stosowania NTZ u pacjentów bezpośrednio po ostrym zespole wieńcowym (OZW).

W American Journal of Cardiology przedstawiono wyniki retrospektywnego badania oceniającego rokowanie chorych z OZW uzależnionych od wyrobów tytoniowych, którym przepisano NTZ przy wypisie ze szpitala. Analizą objęto 184 chorych (27,7%) z grupy, której zalecono stosowanie NTZ, oraz 479 chorych (72,2%), którym nie przepisano NTZ. Wyjściowa charakterystyka kliniczna i demograficzna badanych grup była porównywalna. W grupie NTZ częściej wykonywano przezskórną interwencję wieńcową (79 vs 64%) oraz rzadziej pomostowanie aortalno-wieńcowe (3 vs 14%) w porównaniu z grupą bez NTZ. W analizie wieloczynnikowej, skorygowanej względem m.in. strategii rewaskularyzacji, częstość występowania złożonego punktu końcowego w obserwacji rocznej (zgon, zawał mięśnia sercowego, ponowna rewaskularyzacja lub hospitalizacja z powodu choroby serca) nie różniła się między grupą NTZ (29%) a grupą bez NTZ (31%) (iloraz szans [OR] 0,89, 95% przedział ufności [PU] 0,61-1,30, p=0,54). Nie wykazano również różnicy w występowaniu poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego między grupami.

Wyniki badania sugerują bezpieczeństwo stosowania NTZ bezpośrednio po OZW. W celu weryfikacji wyników retrospektywnej analizy wskazane jest przeprowadzenie badania randomizowanego.