Urządzenia do ultrafiltracji

Ultrafiltrację można prowadzić za pomocą urządzeń dedykowanych jedynie do tego zabiegu (np. Aquadex Flexflow 100) lub z wykorzystaniem posiadanej na oddziale sztucznej nerki.

Pojawienie się na rynku aparatu do ultrafiltracji było przełomem w historii badań nad ultrafiltracją. Niezwykła prostota jego obsługi i możliwość przeprowadzenia zabiegu bez kaniulacji żył centralnych ułatwiły wykorzystanie urządzenia w codziennej pracy oddziałów kardiologicznych. W roku 2002 zostało ono zatwierdzone przez amerykańską FDA do leczenia przeciążenia objętościowego u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca. Ultrafiltracja prowadzona jest z wykorzystaniem dostępu do żył obwodowych, a jeżeli jest on niemożliwy, stosuje się cewnik założony do żyły centralnej.

Ultrafiltracja z użyciem sztucznej nerki jest bez wątpienia zabiegiem znacznie bardziej złożonym, jednak coraz powszechniej wykonywanym, także w Polsce. Jej prowadzenie wymaga odpowiednio przeszkolonego personelu i jest możliwe jedynie z użyciem dostępu do żył centralnych.

Tabela 1. Parametry techniczne aparatów do ultrafiltracji

Mimo że wynikiem końcowym zabiegu, niezależnie od rodzaju aparatu, jest usunięcie nadmiaru wody i sodu z organizmu, należy pamiętać o odmiennych cechach każdego z urządzeń i wynikających z tego różnic w prowadzeniu ultrafiltracji (tab. 1).

W leczeniu niewydolności serca można wykorzystać dwie metody prowadzenia zabiegu: standardową, przerywaną, polegającą na stosowaniu codziennych, krótkich 2-3-godzinnych zabiegów lub terapię ciągłą. Podstawową zaletą terapii ciągłej jest łagodny profil ultrafiltracji, a więc stopniowe zmniejszanie przewodnienia. Przy stosunkowo niewielkim współczynniku ultrafiltracji, czyli objętości płynu usuwanego w jednostce czasu całkowita objętość płynu usuniętego w ciągu doby może sięgać kilkunastu litrów. Pozwala to bezpiecznie prowadzić gospodarkę płynową i unikać hipotonii. Metoda ta szczególnie polecana jest u osób niestabilnych hemodynamicznie, u których pozwala w stosunkowo krótkim czasie uzyskać efektywne odwodnienie [13-15].

Badania kliniczne dotyczące ultrafiltracji

Pierwsze doniesienia o roli ultrafiltracji w leczeniu przewodnienia pojawiły się już w połowie lat 70. ubiegłego stulecia. W 1986 roku Fauchald i wsp. jako pierwsi opisali zastosowanie ultrafiltracji w leczeniu niewydolności serca przebiegającej z masywnymi obrzękami obwodowymi, opornej na farmakoterapię [17].

W kolejnych latach ukazały się liczne doniesienia poświęcone tej metodzie leczniczej, jednak tylko niektóre są wynikami badań randomizowanych porównujących skuteczność leczenia NS za pomocą ultrafiltracji i farmakoterapii.

W latach 90. XX wieku ukazała się seria niezmiernie ważnych badań przeprowadzonych przez badaczy włoskich. Ich wyniki pozwoliły lepiej zrozumieć mechanizm korzystnego długotrwałego działania ultrafiltracji na układ krążenia i aktywację neurohumoralną. Marenzi, obserwując 32 chorych z umiarkowaną i zaawansowaną niewydolnością serca, poddanych ultrafiltracji, stwierdził, że największe korzyści z zabiegu odnosili chorzy, u których wyjściowo stwierdzano istotne przeciążenie objętościowe. Poprawa manifestowała się stabilizacją hemodynamiczną, wzrostem diurezy i natriurezy oraz spadkiem stężenia reniny, aldosteronu i norepinefryny w osoczu w pierwszych godzinach po zabiegu. U chorych bez objawów przewodnienia takich korzyści nie stwierdzono [18]. Z kolei Agostoni i wsp. stwierdzili, że jednorazowa 3-godzinna ultrafiltracja w połączeniu ze standardowym leczeniem diuretykami skutkuje istotną poprawą kliniczną ocenianą za pomocą rtg klatki piersiowej, indeksu szczytowego pochłaniania tlenu, która utrzymywała się przez co najmniej 6 miesięcy. Badanie było prowadzone wśród 32 chorych z objawami w II i III klasie czynnościowej wg NYHA, których losowo przydzielono do grupy leczonej ultrafiltracją i diuretykami oraz do grupy otrzymujących jedynie leki moczopędne [19]. Kolejne bardzo ważne badanie Agostoniego, opublikowane w 1994 roku, zostało przeprowadzone wśród chorych z potwierdzonym radiologicznie zastojem w krążeniu płucnym. Badanie porównywało skutki usunięcia tej samej objętości wody z organizmu za pomocą ultrafiltracji (grupa badana) lub dożylnych diuretyków (grupa kontrolna). Eliminacja 1600 ml płynu w obu grupach spowodowała ten sam spadek masy ciała i ciśnienia napełniania lewej komory. Stężenia reniny, norepinefryny i aldosteronu w osoczu w obu grupach były podwyższone bezpośrednio po odwodnieniu. W kolejnych 4 dniach obserwacji w grupie chorych leczonych furosemidem stężenie hormonów nie zmieniło się, a masa ciała powróciła do wyjściowej, natomiast wśród pacjentów, u których przeprowadzono ultrafiltrację obserwowano spadek stężenia hormonów i brak przyrostu masy ciała. Korzyści płynące z ultrafiltracji utrzymywały się przez kolejne 3 miesiące [20].

Omawiając wpływ ultrafiltracji na gospodarkę wodno-elektrolitową, należy wspomnieć o badaniu Ali i wsp. Przeprowadzono je u 15 chorych z objawami zastoju mimo leczenia diuretykami. Ali i wsp. stwierdzili, że stężenie sodu w moczu jest dwukrotnie mniejsze w porównaniu ze stężeniem sodu w ultrafiltracie uzyskiwanym u tego samego chorego. Odwrotną zależność stwierdzono w przypadku potasu i magnezu. Badanie to wykazało, że za pomocą ultrafiltracji można usunąć z organizmu znacznie większą ilość sodu niż drogą przeznerkową, oszczędzając natomiast potas i magnez. Skuteczną eliminację zgromadzonego w nadmiernej ilości sodu uważa się za jedną z głównych przyczyn długoterminowej poprawy stanu hemodynamicznego [21].

Tabela 2. Duże badania randomizowane porównujące skuteczność ultrafiltracji z leczeniem standardowym u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca

W pierwszej dekadzie XXI wieku przeprowadzono kilka randomizowanych badań oceniających rolę ultrafiltracji w leczeniu chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (tab. 2). W największym z nich, badaniu UNLOAD (Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure), udział wzięło 200 pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca, z co najmniej dwoma objawami przewodnienia. W badaniu tym porównywano skuteczność ultrafiltracji ze stosowaniem dożylnych diuretyków. Zarówno czas trwania ultrafiltracji, jak i objętość usuwanych płynów (do 500 ml/h) zależały od decyzji lekarza prowadzącego. Pacjenci przydzielani losowo do leczenia standardowego otrzymywali dożylnie diuretyki w dawce co najmniej dwukrotnie większej niż przyjmowana doustnie przed przyjęciem do szpitala. U chorych poddanych ultrafiltracji stwierdzono istotnie większą, mierzoną w ciągu 48 godzin, utratę płynów i istotnie większy spadek masy ciała. Strategia leczenia nie wpłynęła natomiast na długość pobytu w szpitalu, klasę czynnościową wg NYHA oraz stężenie BNP oceniane przy wypisie. W 90-dniowej obserwacji poszpitalnej chorzy leczeni ultrafiltracją byli istotnie rzadziej ponownie hospitalizowani z powodu niewydolności serca oraz rzadziej wymagali niezaplanowanych wizyt kontrolnych. W obu grupach obserwowano podobną zmienność stężeń kreatyniny, mocznika, sodu, chlorków oraz wodorowęglanów. U chorych leczonych ultrafiltracją istotnie rzadziej obserwowano hipokaliemię. Spadki ciśnienia tętniczego występowały z podobną częstością w obu grupach [22].

W innym badaniu randomizowanym RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Decompensated Congestive Heart Failure) porównywano działanie jednorazowego 8-godzinnego zabiegu ultrafiltracji z działaniem furosemidu podanego dożylnie w dawce 160 mg na dobę. Ocenę samopoczucia oraz pomiar masy ciała i utraconej objętości płynów przeprowadzano po 24 i 48 godzinach. Wyniki przemawiały zdecydowanie na korzyść ultrafiltracji [23].

W roku 2011 opublikowano wyniki badania ULTRADISCO (ULTRAfiltration vs. DIureticS in deCOmpesated HF). Porównywało ono wpływ ultrafiltracji i leczenia moczopędnego na parametry hemodynamiczne oraz stężenie aldosteronu i peptydu natriuretycznego NT-proBNP u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca. W grupie poddanej hemofiltracji obserwowano istotną poprawę rzutu serca, spadek oporu naczyniowego oraz zmniejszenie stężenia aldosteronu i NT-proBNP [24].

Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe randomizowane badanie CARRESS (CARdiorenal REScue Study in Acute Decompensated Heart Failure), które docelowo ma objąć 200 chorych ze zdekompensowaną NS, u których doszło do rozwoju zespołu sercowo-nerkowego. Celem badania jest m.in. analiza zmienności stężenia kreatyniny w grupie chorych leczonych ultrafiltracją w porównaniu z chorymi leczonymi farmakologicznie [25].

Wnioski z przeprowadzonych badań podkreślają, że ultrafiltracja:

• jest metodą bezpieczną i skuteczną,

• pozwala skrócić czas hospitalizacji w porównaniu z konwencjonalnymi metodami leczenia opornej niewydolności serca,