Ultrafiltracja – przeciwwskazania i powikłania

Niestety, nie wszystkich chorych z zaawansowaną NS i cechami znacznej retencji płynów można poddać zabiegowi ultrafiltracji (tab. 4).

Ważnym zagadnieniem jest stosowanie antykoagulacji systemowej podczas zabiegu za pomocą heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej czy cytrynianu sodu. Ogranicza to stosowanie tej metody u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. W przypadku chorych z przeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwkrzepliwych wskazane jest wykonywanie krótkich zabiegów (1-2-godzinnych bez stosowania antykoagulantów lub z zastosowaniem cytrynianu sodu) z większą częstotliwością (1-2 razy dziennie). Stosowanie cytrynianu sodu podczas zabiegu wiąże się koniecznością ciągłego monitorowania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy i jego stałego uzupełniania.

Mimo bezpieczeństwa zabiegu ultrafiltracji należy liczyć się z wystąpieniem powikłań [13,26,34], do których należą:

• hipotonia,

• pogorszenie funkcji nerek,

• zator powietrzny,

• hemoliza,

• reakcje alergiczne na stosowane do ultrafiltracji elementy (filtry, membrany),

• małopłytkowość związana ze stosowaniem heparyny,

• krwawienie w następstwie leczenia przeciwzakrzepowego,

• przedwczesne wykrzepianie układu filtrującego,

• przecieki krwi z układu do ultrafiltratu,

• przerwanie ciągłości filtra,

• zakażenia cewnika,

• zakrzepica żylna lub zmiany pourazowe ściany naczynia żylnego, w którym był umieszczony cewnik.

Szczególnego omówienia wymagają dwa pierwsze powikłania, tym bardziej że wielokrotnie można ich uniknąć dzięki przestrzeganiu zasad prawidłowego prowadzenia zabiegu ultrafiltracji. Do rozwoju hipotonii, a w następstwie do niedokrwienia i pogorszenia funkcji nerek dochodzi najczęściej podczas usuwania zbyt dużej ilości płynu w krótkim czasie. Agresywna ultrafiltracja prowadzi do zmniejszenia objętości krążącego osocza i gorszego wypełnienia łożyska naczyniowego. Do zaburzeń tych dochodzi wtedy, gdy szybkość ultrafiltracji przekracza 0,25 ml/min/kg m.c. Dlatego u chorych niestabilnych hemodynamicznie zaleca się prowadzenie ciągłej powolnej ultrafiltracji [16,34].

Dializa otrzewnowa

Jedną z możliwości terapeutycznych u chorych z NS oporną na farmakoterapię jest również dializa otrzewnowa. Dializa otrzewnowa daje możliwość stopniowego i łagodnego usuwania nadmiaru płynów z ustroju z mniejszym ryzykiem rozwoju hipotonii. Otrzewna jest błoną półprzepuszczalną, przez którą odbywa się transport wody i substancji w niej rozpuszczonych, między krwią pacjenta a płynem dializacyjnym znajdującym się w jamie otrzewnowej. Przerywana dializa otrzewnowa jako doraźna terapia w ciężkiej niewydolności serca stosowana była z powodzeniem już w latach 60. ubiegłego wieku. Ograniczeniem tej metody była konieczność częstych hospitalizacji. Wprowadzenie technik ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej lub automatycznej dializy otrzewnowej spowodowało szersze zastosowanie tej metody w leczeniu przewlekłej zaawansowanej NS [35,36].

U pacjentów z ostrą niewydolnością serca brakuje jednak dowodów wyższości dializy otrzewnowej nad stosowaniem dużych dawek dożylnych diuretyków lub prowadzeniem zabiegów ultrafiltracji. Implantacja cewnika do jamy otrzewnej ze wskazań nagłych i konieczność jego natychmiastowego użycia obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia powikłań chirurgicznych, przecieku płynu dializacyjnego, dializacyjnego zapalenia otrzewnej, utrudnionym gojeniem się rany, a także wysokimi kosztami. Obecnie dializa otrzewnowa nie jest zalecana jako terapia pierwszego rzutu w opornej na leczenie diuretyczne ostrej NS. Może ona być rozpatrywana tylko w razie braku dostępu naczyniowego niezbędnego do przeprowadzenia ultrafiltracji. Brakuje również dostatecznych dowodów uzasadniających powszechne stosowanie dializy otrzewnowej w przypadku stabilnej niewydolności serca u chorych bez schyłkowej niewydolności nerek. Korzyści z leczenia dializą otrzewnową chorych z NS oporną na farmakoterapię to: powolne odwodnienie, poprawa parametrów hemodynamicznych serca (wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, zmniejszenie masy lewej komory, zmniejszenie nadciśnienia płucnego), a w konsekwencji poprawa perfuzji nerek i wzrost diurezy. Jednak wszystkie badania realizowane w tym zakresie dotyczyły małych grup pacjentów, dlatego konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych, wieloośrodkowych i randomizowanych badań klinicznych oceniających zalety tej metody w porównaniu z innymi formami terapii [37,38].