Doniesienia ostatniego miesiąca

Szanowni Państwo,

Słowem wstępu do pierwszych tegorocznych doniesień naukowych chciałam podziękować za dotychczasową współpracę redaktorowi naczelnemu, Panu Prof. Grzegorzowi Opolskiemu, oraz współredaktorce Doniesień, Pani Dr Annie Budaj-Fideckiej, którzy byli z Państwem przez wiele lat. Jednocześnie niezmiernie miło jest mi rozpocząć współpracę z nowym redaktorem naczelnym, Panem Prof. Zbigniewem Gąsiorem, oraz Panem dr. Piotrem Góralem, kolegą z Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, z którym będziemy w tym roku przygotowywać dla Państwa „Doniesienia ostatniego miesiąca”.

Z wyrazami szacunku

Marta Załęska-Kocięcka

Ostry zespół wieńcowy z nowym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa – nowe wskazanie do pierwotnej angioplastyki wieńcowej?

W European Heart Journal opublikowano interesującą pracę dotyczącą lekceważonego według autorów problemu zawału mięśnia sercowego przebiegającego z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa. Autorzy badania przeprowadzili retrospektywną analizę zapisów EKG, wyników badań koronarograficznych, metod leczenia, rokowania i śmiertelności w okresie wewnątrzszpitalnym wśród 6742 kolejno przyjmowanych w latach 2006-2008 chorych z rozpoznaniem świeżego zawału mięśnia sercowego. Do badania nie włączano chorych ze świeżym zawałem, którym z różnych powodów nie wykonano koronarografii. W badaniu wzięło udział łącznie 8 ośrodków w Europie i Afryce.

Na podstawie elektrokardiogramu wykonanego przy przyjęciu do szpitala pacjentów przydzielono do 5 grup: 1) z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI, n=3447, 51,1%), 2) z zawałem mięśnia sercowego z obniżeniem odcinka ST (STDMI, n=907, 13,5%), 3) z zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, n=291, 4,3%), 4) z zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB), niezależnie od zmian odcinka ST (n=427, 6,3%), w tym z tylko RBBB (2,8%), RBBB i blokiem przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAH) (3,2%), RBBB z blokiem tylnej wiązki lewej odnogi (LPH) (0,3%) oraz 5) z zawałem mięśnia sercowego z innymi zmianami w EKG, tj. ujemnym załamkiem T, uniesieniem ST niespełniającym kryteriów zawału STEMI, zmianami nieswoistymi, prawidłowym elektrokardiogramem (n=1670, 24,8%).

W grupie chorych z zawałem mięśnia sercowego i LBBB w porównaniu z grupą z zawałem mięśnia sercowego i RBBB pacjenci częściej byli starsi (72,1 roku w grupie LBBB vs 69,8 roku, p=0,005), częściej były to kobiety (38,1% w grupie LBBB vs 23,2%, p <0,001), więcej chorych miało dodatni wywiad w kierunku cukrzycy (45,7% w grupie LBBB vs 36,3%) i przebytego zawału mięśnia sercowego (38,1% w grupie LBBB vs 25,8%). W grupie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z RBBB istotnie rzadziej obserwowano przepływ TIMI 0 w tętnicy dozawałowej niż w grupie z LBBB (39,4% w grupie RBBB vs 51,7%, p=0,023). Pierwotną angioplastykę wieńcową (PCI) wykonano u 80% pacjentów z zawałem przebiegającym z RBBB i u 68,3% chorych z zawałem i LBBB (p <0,001). Przezskórną plastykę wieńcową częściej wykonywano w grupie pacjentów z zawałem i RBBB niż LBBB (80,1 vs 68,3% w grupie LBBB, p=0,001), natomiast najczęściej w grupie pacjentów z nowym lub prawdopodobnie nowym RBBB (84,8%), później przewlekłym RBBB (66%), przewlekłym LBBB (62,3%) oraz nowym lub prawdopodobnie nowym LBBB (73%). Mimo że chorzy z zawałem i RBBB byli młodsi, mniej obciążeni innymi chorobami i łagodniejsze zmiany w tętnicy dozawałowej w porównaniu z chorymi z zawałem i LBBB, śmiertelność wewnątrzszpitalna w obu grupach była porównywalna (14,3 vs 13,1% w grupie LBBB, iloraz zagrożeń [HR] 1,17, 95% przedział ufności [PU] 0,72-1,90, p=0,630) oraz dwukrotnie większa w porównaniu z chorymi ze STEMI (5,4%, HR 2,11, 95% PU 1,45-3,07, p <0,001) i STDMI (6,3%, HR 2,49, 95% PU 1,70-3,64, p=0,001). Wśród pacjentów z zawałem przebiegającym z blokiem pęczka Hisa wewnątrzszpitalna śmiertelność była największa wśród chorych z nowym lub prawdopodobnie nowym RBBB (18,8%) i malała odpowiednio w grupach: nowego i prawdopodobnie nowego LBBB (13,2%), przewlekłego LBBB (10,1%) i przewlekłego RBBB (6,4%). Wśród 35 pacjentów z niedrożnym pniem lewej tętnicy wieńcowej u 26% pacjentów w EKG wykonanym przy przyjęciu opisano RBBB (najczęściej z LAH).

Wyniki powyższej analizy dowodzą, że ostry zespół wieńcowy przebiegający z RBBB jest częstą manifestacją zawału serca z całkowitym zamknięciem tętnicy odpowiedzialnej za martwicę mięśnia sercowego. W praktyce klinicznej częściej jest on leczony PCI niż zawał z LBBB. Śmiertelność w przebiegu zawału mięśnia sercowego z RBBB i zawału mięśnia sercowego z LBBB w badaniu była porównywalna. Wydaje się zatem, że nie bez powodu autorzy sugerują konieczność aktualizacji wytycznych i umieszczenia zawału mięśnia sercowego przebiegającego z nowym RBBB wśród wskazań do PCI.

Eur Heart J 2012;33:86-95

Rokownicze znaczenie częstości rytmu serca w dniu wypisu u pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego leczonego pierwotną angioplastyką wieńcową

Badania przeprowadzone w wielu populacjach potwierdziły związek częstości rytmu serca z chorobowością i śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia, w tym również wśród osób z chorobą wieńcową. Zapewne pamiętają Państwo wyniki badania BEAUTIFUL i analizy subpopulacji pacjentów z chorobą wieńcową i upośledzoną funkcją lewej komory w ramieniu placebo, w której wykazano, że spoczynkowa częstość rytmu serca ≥70 uderzeń/min jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym dwuletniego rokowania.

W European Heart Journal ukazała się praca, w której autorzy ocenili związek częstości rytmu serca w dniu wypisu ze szpitala z długoterminowym rokowaniem wśród chorych hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leczonego pierwotną angioplastyką wieńcową. Badanie przeprowadzono w uniwersyteckim ośrodku w Leiden (Holandia). Prospektywnie włączono 1453 chorych z zawałem STEMI leczonym PCI. Do badania nie włączono chorych z migotaniem przedsionków oraz chorych we wstrząsie kardiogennym. Wykluczono 39 pacjentów, którzy zmarli w trakcie hospitalizacji. Średni czas obserwacji wyniósł 40 miesięcy. W tym czasie 83 (6%) chorych zmarło, w tym 52 (4%) z powodu chorób układu krążenia.

Średni wiek pacjentów wynosił 61 ± 12 lat, większość stanowili mężczyźni (n=1107, 76%). Średnia częstość pracy serca przy przyjęciu wynosiła 74 ± 18 uderzeń/min, a przy wypisie 70 ± 12 uderzeń/min (p=0,001). Na podstawie częstości rytmu serca w dniu wypisu chorych przydzielono do czterech kwartyli: I kwartyl <62 uderzeń/min, II kwartyl 62-70 uderzeń/min, III kwartyl 70-78 uderzeń/min, IV kwartyl >78 uderzeń/min.

Wyższe kwartyle korelowały z wyższą klasą wg Killipa przy przyjęciu (co najmniej 2 klasy), częstszym występowaniem cukrzycy i zwiększonego stężenia glukozy we krwi. Szybszą czynność serca w dniu wypisu obserwowano częściej u chorych po zawale z dorzecza unaczynienia lewej tętnicy wieńcowej, u których czas od wystąpienia objawów do pierwszej inflacji balonu był dłuższy, szczytowe stężenie fosfokinazy kreatynowej i troponiny T było większe, a frakcja wyrzutowa lewej komory w dniu przyjęcia mniejsza. Jednocześnie wraz z każdym kwartylem rosła średnia dawka przyjmowanego β-adrenolityku: 64 ± 34 mg w I kwartylu, 69 ± 34 mg w II kwartylu, 77 ± 37 mg w III kwartylu oraz 90 ± 45 mg w IV kwartylu (ANOVA, p=0,001). W poszczególnych kwartylach obserwowano również różnice pod względem płci – w kolejnych kwartylach rósł odsetek kobiet. Niemniej jednak w subanalizie wykazano, że różnice te były wynikiem różnic w wieku i przyjmowanej dawki β-adrenolityków.

Obserwacja wykazała, że częstość rytmu serca ≥70 uderzeń/min (III i IV kwartyl) w porównaniu częstością rytmu serca <70 uderzeń/min (I i II kwartyl) zwiększa dwukrotnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia w pierwszym roku i w ciągu 4 lat od zawału (w pierwszym roku: iloraz zagrożeń [HR] 2,44, 95% PU 1,02-5,84, p=0,04, w ciągu 4 lat: HR 2,11, 95% PU 1,10-4,04, p=0,02). Podobne różnice obserwowano w ocenie śmiertelności ogólnej (odpowiednio w pierwszym roku: HR 3,16, 95% PU 1,44-6,97, p=0,004, w ciągu 4 lat: HR 2,29, 95% PU 1,38-3,81, p=0,001). Każdy wzrost częstości rytmu serca o 5 uderzeń/min w dniu wypisu wiązał się z 29 i 24% wzrostem ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia odpowiednio w pierwszym roku i w ciągu 4 lat.

Wyniki powyższej analizy dowodzą, że częstość rytmu serca w dniu wypisu ze szpitala jest ważnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności i zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu 4 lat od hospitalizacji z powodu zawału STEMI leczonego PCI.

Eur Heart J 2012;33:96-102

Monoterapia kwasem acetylosalicylowym czy podwójna terapia przeciwpłytkowa po TAVI?

Mimo że przezskórna implantacja zastawki aortalnej (TAVI) jest wykonywana coraz częściej, nadal jest wiele pytań, poczynając od dotyczących kryteriów kwalifikacji, kończąc na schematach leczenia pacjentów po zabiegu. Arbitralnie przyjęto, że pacjenci po zabiegu TAVI powinni otrzymywać podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) przez 3-6 miesięcy. Poszukując dowodów potwierdzających zasadność takiego postępowania, w jednym z włoskich ośrodków przeprowadzono prospektywne randomizowane badanie otwarte, by ocenić przewagę podwójnej terapii przeciwpłytkowej (dual antiplatelet therapy, DAPT) nad monoterapią kwasem acetylosalicylowym (ASA) w 6-miesięcznej obserwacji.