Dronedaron przeciwwskazany w utrwalonym migotaniu przedsionków

W renomowanym New England Journal of Medicine opublikowano interesujące wyniki przedwcześnie zakończonego badania PALLAS, w którym oceniano wpływ dronedaronu na częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz nieplanowanych hospitalizacji u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Do przeprowadzenia badania autorów skłoniły wyniki próby klinicznej ATHENA. To randomizowane kontrolowane placebo badanie z podwójną ślepą próbą przeprowadzono wśród chorych z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków. Wykazano w nim zmniejszenie częstości zgonów i hospitalizacji w grupie dronedaronu. Podobne wyniki otrzymano w subanalizie pacjentów, u których doszło do utrwalenia arytmii w trakcie trwania badania. To zasugerowało badaczom, że korzyści z leczenia dronedaronem mogą być związane nie tylko z utrzymaniem rytmu zatokowego, ale również z innymi właściwościami leku.

Do PALLAS, wieloośrodkowego kontrolowanego placebo badania z podwójną ślepą próbą, włączono chorych z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku powyżej 65 lat z co najmniej 6-miesięcznym wywiadem utrwalonego migotania przedsionków. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej dronedaron lub placebo w dawce 200 mg dwa razy na dobę. Obie grupy były porównywalne pod względem profilu demograficznego i klinicznego. Po włączeniu 3236 uczestników z uwagi na bezpieczeństwo chorych badanie przedwcześnie zakończono. Średni czas obserwacji chorych wynosił 3,5 miesiąca.

Pierwszorzędowy punkt końcowy (udar mózgu, zawał serca, zator obwodowy lub zgon z przyczyn sercowo- naczyniowych) wystąpił aż u 43 chorych leczonych aktywnie w porównaniu z 19 pacjentami leczonymi placebo (iloraz zagrożeń [HR] 2,29, 95% PU 1,34-3,94, p=0,002). Częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych była istotnie większa w grupie otrzymującej dronedaron (21 w grupie dronedaronu vs 10 w grupie placebo, HR 2,11, 95% PU 1,00 do 4,49, p=0,046), w tym również częstość zgonów z powodu zaburzeń rytmu serca (13 w grupie dronedaronu vs 4 w grupie placebo, HR 3,26, 95% PU 1,06-10,00, p=0,03). Podobnie istotnie większa była częstość udarów mózgu w grupie dronedaronu (23 vs 10 w grupie placebo, HR 2,32, 95% PU 1,11-4,88, p=0,02). Chorzy leczeni dronedaronem również istotnie częściej byli hospitalizowaniu z powodu chorób układu krążenia (113 vs 59 w grupie placebo, HR 1,97, 95% PU 1,44-2,70, p <0,001), w tym z powodu nowej lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca (43 vs 24 w grupie placebo, HR 1,81, 95% PU 1,10-2,99, p=0,02).

Autorzy badania są zgodni, że z uwagi na większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i niewydolności serca dronedaron nie powinien być stosowany u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków.

N Engl J Med 2011;365:2268-2276.

Brak korzyści z dodatkowej terapii kwasem nikotynowym u chorych z małym stężeniem cholesterolu LDL leczonych statynami

W ostatnim ubiegłorocznym numerze New England Journal of Medicine opublikowano pracę dotyczącą terapii hipolipemizującej u pacjentów z miażdżycą. Autorzy pracy ocenili wpływ dodania kwasu nikotynowego o przedłużonym działaniu do skutecznej intensywnej terapii statynami u pacjentów z miażdżycą i aterogennym profilem dyslipidemii.

Kryteriami włączenia do badania były rozpoznanie miażdżycy na podstawie udokumentowanej stabilnej choroby wieńcowej, miażdżycy tętnic szyjnych, mózgowych lub obwodowych oraz aterogenny profil zaburzeń lipidowych. Cztery tygodnie przed rozpoczęciem badania odstawiono wszystkie leki hipolipemizujące z wyjątkiem statyn i ezetymibu. Wszyscy uczestnicy badania (n=4273) przez 4-8 tygodni otrzymywali symwastatynę w dawce 40 mg na dobę oraz kwas nikotynowy we wzrastających co tydzień dawkach od 500 do 2000 mg na dobę. Następnie chorych, którzy dobrze tolerowali kwas nikotynowy w dawce co najmniej 1500 mg na dobę (n=3414, 79,9%), losowo przydzielono do grupy leczonej kwasem nikotynowym w dawce od 1500 do 2000 mg na dobę (n=1718) lub odpowiedniej dawki placebo (n=1696). Chorzy z obu grup otrzymywali symwastatynę w dawce 40-80 mg na dobę i w razie potrzeby ezetymib w dawce 10 mg na dobę w celu osiągnięcia i utrzymania stężenia cholesterolu LDL na poziomie 40-80 mg/dl.

Średni wiek chorych wynosił 64 ± 9 lat, a 85,2% stanowili mężczyźni. Obie grupy były porównywalne pod względem profilu demograficznego i klinicznego, w tym częstości występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego. Badanie przerwano po ok. 3 latach obserwacji. Po 2 latach terapii istotnie wzrosła mediana stężenia cholesterolu HDL (z 35 do 42 mg/dl, p <0,001), istotnie obniżyła się mediana stężenia trójglicerydów (z 164 do 122 mg/dl) i cholesterolu LDL (z 74 do 62 mg/dl). Mimo tych zmian w lipidogramie częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon z powodu chorób układu krążenia, zawał serca niezakończony zgonem, udar niedokrwienny mózgu, hospitalizacja z powodu ostrego zespołu wieńcowego, objawowa miażdżyca naczyń wieńcowych lub mózgowych wymagająca rewaskularyzacji) była porównywalna w obu grupach (16,4 vs 16,2% w grupie placebo, iloraz zagrożeń 1,02, 95% PU 0,87-1,21, p=0,79).

Z badania wynika, że wśród pacjentów z miażdżycą i zalecanym stężeniem cholesterolu LDL (40-80 mg/dl) dodanie kwasu nikotynowego do terapii statyną nie przynosi korzyści klinicznych mimo zwiększenia stężenia cholesterolu HDL i zmniejszenia stężenia trójglicerydów.

N Engl J Med 2011;365:2255-2267.

Ocena skuteczności defibrylacji podczas wszczepiania implantowanego kardiowertera-defibrylatora – czy zawsze konieczna?

Śródzabiegowa ocena progu defibrylacji (defibrillation treshold, DFT) była standardem od początku wszczepiania implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). W związku z celem implantacji ICD, czyli zabezpieczeniem chorego przed zgonem wywołanym migotaniem komór, test skuteczności defibrylacji uważany był za najważniejszy parametr określany podczas implantacji.

W styczniowym numerze Current Opinion in Cardiology autorzy postanowili ocenić korzyści i ryzyko związane z DFT i zidentyfikować grupę pacjentów ze szczególnymi wskazaniami do DFT. Ze względu na znaczący postęp technologiczny i ewolucję ICD (czynna obudowa, dwufazowy impuls defibrylujący, stymulacja antytachyarytmiczna) oraz zmiany w populacji chorych poddawanych implantacji ICD (przewaga prewencji pierwotnej nagłych zgonów sercowych wśród pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną) konieczna jest weryfikacja wskazań do DFT. Ocena DFT wiąże się z ryzykiem powikłań: wymaga dodatkowego znieczulenia, może prowadzić do uszkodzenia miokardium z udokumentowanym wzrostem stężenia troponin sercowych, powodować przejściową hipoperfuzję mózgu, przemijające pogorszenie czynności lewej komory (szczególnie u pacjentów z ciężkim obniżeniem frakcji wyrzutowej) i przedłużającą się asystolię. Możliwe są również powikłania zakrzepowo-zatorowe i udar mózgu. Częstość zagrażających życiu powikłań DFT szacowana jest na 0,4%. Z uwagi na możliwość powikłań w wielu ośrodkach odchodzi się od standardowego oznaczania DFT w przypadku prawidłowych wartości pomiarów stymulacji, sterowania i oporu elektrod. U pacjentów będących kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizującą (CRT-D) ryzyko powikłań jest większe. Autorzy publikacji zaprzestali oceny DFT w tej grupie pacjentów. W związku z brakiem odpowiednich wytycznych decyzja o wykonaniu DFT należy jednak do elektrofizjologa. Poza możliwością powikłań przeciwko DFT przemawia wiele przesłanek. Wywołane migotanie komór (VF) jest inne od samoistnego, ponieważ przypomina wstrząśnięcie serca (metoda shock on T) lub porażenie prądem elektrycznym (metoda burst 30-50 Hz). W pracowni elektrofizjologicznej pacjent jest poddany sedacji, kontrolowane są parametry, takie jak ciśnienie tętnicze krwi i stężenie elektrolitów. Samoistne VF jest natomiast często związane z niedokrwieniem miokardium i występuje w niekontrolowanych warunkach pod względem czynności układu autonomicznego, zaburzeń gospodarki elektrolitowej, przyjmowanych leków i często w przebiegu progresji niewydolności serca. Za wykonywaniem DFT przemawia możliwość identyfikacji pacjentów wymagających dodatkowych interwencji w celu uzyskania odpowiedniego progu defibrylacji.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że DFT nie powinno być standardem podczas implantacji ICD, a powinno być zarezerwowane dla wyselekcjonowanych grup dzieci lub w przypadku niestandardowego położenia elektrod lub prawostronnego wszczepienia ICD. Rzeczywiste ryzyko i korzyści DFT oceniane są w trwających badaniach SAFE ICD i SIMPLE.

Curr Opin Cardiol 2012;27:8-12

Bezpieczeństwo wypisania pacjenta do domu po kardiowersji migotania przedsionków na oddziale ratunkowym

Pierwszy lub kolejny w życiu napad migotania przedsionków trwający krócej niż 48 godzin jest jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu spotykanych na oddziale ratunkowym.

W Annals of Emergency Medicine autorzy przedstawili przegląd piśmiennictwa dotyczący bezpieczeństwa wypisania z oddziału ratunkowego pacjentów w stabilnym stanie bezpośrednio po kardiowersji napadu migotania przedsionków trwającego poniżej 48 godzin. Do przeglądu włączono 5 analiz, których autorzy bezpośrednio oceniali powyższe zagadnienie. Cztery badania kohortowe były retrospektywne, a jedno prospektywne z retrospektywną grupą kontrolną. Do analizy włączono łącznie dane 1640 stabilnych pacjentów leczonych kardiowersją elektryczną lub farmakologiczną. Pacjenci z chorobą wieńcową i niewydolnością serca byli reprezentowani w większości badań. Czas obserwacji wynosił 7 dni w trzech badaniach, 30 dni i średnio 19 tygodni odpowiednio w 2 pozostałych. W żadnym z badań u pacjentów poddanych kardiowersji nie obserwowano powikłań zakrzepowo-zatorowych. Częstość poważnych zdarzeń niepożądanych była wyjątkowo mała i tylko u 3 pacjentów z 5 badań wystąpiły zaburzenia rytmu wymagające hospitalizacji.