Od maja 2009 do sierpnia 2010 roku do badania włączono 79 chorych z ciasną stenozą zastawki aortalnej zakwalifikowanych do zabiegu TAVI. Średni wiek chorych wynosił 81 ± 4 lata. Średnie ryzyko w skali EuroScore wynosiło 21 ± 13%. Obie grupy były porównywalne w zakresie charakterystyki demograficznej, klinicznej i wyników badania echokardiograficznego.

Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do grupy DAPT (n=40) otrzymującej przed zabiegiem dawkę nasycającą klopidogrelu (300 mg), a następnie przez 3 miesiące klopidogrel (75 mg) i kwas acetylosalicylowy (100 mg) lub do grupy ASA (n=39), otrzymującej wyłącznie kwas acetylosalicylowy (100 mg). Zabieg skutecznie przeprowadzono u 94% chorych, bez istotnych różnic między grupami.

Łączne ryzyko wystąpienia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, konieczność pilnej konwersji do leczenia chirurgicznego, krwawienie zagrażające życiu) po 30 dniach i 6 miesiącach od zabiegu wynosiło odpowiednio 14 i 16%. Nie stwierdzono istotnych różnic występowania pierwszorzędowego punku końcowego między grupami zarówno w 30-dniowej (13 vs 15%, p=0,71), jak i 6-miesięcznej obserwacji (18 vs 15%, p=0,85). Podobnie nie było różnic śmiertelności w ciągu 30 dni (10% dla DAPT vs 10%, p=0,63) i 6 miesięcy (10 vs 13%, p=0,50). Nie obserwowano również różnic w częstości powikłań krwotocznych zagrażających życiu ani udaru mózgu w czasie obserwacji.

Wyniki badania nie wykazały przewagi podwójnej terapii przeciwpłytkowej nad monoterapią kwasem acetylosalicylowym u pacjentów poddawanych zabiegom TAVI. Zdaniem autorów wymagają one potwierdzenia w dużym randomizowanym badaniu.

Am J Cardiol 2011;108:1772-1776

Małe stężenie albuminy pogarsza rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową

Udokumentowano związek między małym stężeniem albuminy we krwi a zwiększoną śmiertelnością u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. W pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure autorzy przedstawili natomiast zależności między stężeniem albuminy a rokowaniem u chorych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF).

Do badania obserwacyjnego włączono 576 pacjentów z ostrą zdekompensowaną HFPEF (z frakcją wyrzutową lewej komory ≥50%). Średni wiek uczestników wynosił 77 ± 10 lat. Wśród badanych 83% miało objawy odpowiadające III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. W pierwszej dobie wykonywano badanie echokardiograficzne i badania laboratoryjne krwi ze stężeniem albumin. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i ponowna hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Czas obserwacji wynosił 12 miesięcy. Hipoalbuminemię, definiowaną jako stężenie albumin ≤34 g/l, stwierdzono u 160 (28%) badanych. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory i klasa czynnościowa wg NYHA nie różniły się między grupą z hipoalbuminemią i grupą z prawidłowym stężeniem albuminy. Porównywalna była również częstość występowania migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i choroby naczyniowo-mózgowej oraz aktywność aminotransferazy alaninowej. Wśród pacjentów z hipoalbuminemią istotnie częściej występowała cukrzyca i niewydolność nerek. W czasie obserwacji zmarło 134 osób. Przeżycie było istotnie mniejsze w grupie z hipoalbuminemią (50%) w porównaniu z grupą bez hipoalbuminemii (84%, p <0,001). Również śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych była istotnie większa u pacjentów z małym stężeniem albuminy w porównaniu ze śmiertelnością w grupie z prawidłowym stężeniem (odpowiednio 21,8 vs 8,9%, p <0,001). Między grupami nie występowały różnice w częstości ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W analizie wieloczynnikowej hipoalbuminemia była jednym z najsilniejszych czynników prognostycznych śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu 12 miesięcy (iloraz zagrożeń [HR] 3,18, PU 2,77-4,45, p <0,001).

We wnioskach autorzy podkreślają, że hipoalbuminemia występuje powszechnie u chorych z HFPEF (ok. 30%) i może służyć jako prosty wskaźnik gorszego rokowania u tych pacjentów.

Eur J Heart Fail 2012;14:39-44

Doustna suplementacja L-argininy może obniżać ciśnienie tętnicze – metaanaliza randomizowanych badań

L-arginina jest aminokwasem będącym substratem dla syntazy tlenku azotu (NOS). Tlenek azotu powstaje w procesie utleniania L-argininy do L-cytruliny. Dotychczasowe badania sugerujące wpływ L-argininy na zmniejszanie ciśnienia tętniczego krwi były często prowadzone w małych populacjach chorych, przez co miały ograniczoną moc statystyczną. Celem autorów metaanalizy opublikowanej w American Heart Journal było zbadanie wpływu doustnej suplementacji L-argininy na ciśnienie tętnicze.

Do przedstawianej metaanalizy włączono 11 randomizowanych kontrolowanych placebo badań z podwójnie ślepą próbą, w których udział wzięło łącznie 387 osób. Czas suplementacji wynosił od 2 do 24 tygodni. Dobowa dawka L-argininy wynosiła 4-24 g. Dwa badania prowadzono wśród ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym. Większość uczestników pozostałych badań miała prawidłowe ciśnienie. Informacja o zdarzeniach niepożądanych była dostępna dla 6 badań. Do metaanalizy nie włączano badań, w których suplementacja trwała krócej niż tydzień, L-arginina była podawana dożylnie lub jedynie jako część interwencji. Wyniki metaanalizy wykazały istotny statystycznie wpływ doustnej suplementacji L-argininy w porównaniu z placebo na zmniejszenie skurczowego (-5,39 mm Hg, 95% PU -8,54 do -2,25, p=0,001) i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (-2,66 mm Hg, 95% PU -3,77 do -1,54, p <0,001). Wyniki metaanalizy należy interpretować ostrożnie ze względu na niewielką liczbę uczestników w poszczególnych badaniach, brak informacji o działaniach niepożądanych w części badań i krótki czas obserwacji.

W podsumowaniu autorzy podkreślają istotny wpływ doustnej suplementacji L-argininy na zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Sugerują również, że obniżenie ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na stosowanie L-argininy byłoby prawdopodobnie większe wśród pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Hipotezę tę należy potwierdzić w przyszłych randomizowanych badaniach.

Am Heart J 2011;162 (6):959-965

Czy optymalna kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko hipotonii ortostatycznej u pacjentów w wieku podeszłym?

Badania kliniczne dowiodły skuteczności stosowania terapii hipotensyjnej u chorych w wieku podeszłym w zmniejszaniu częstości udarów mózgu, zdarzeń wieńcowych i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Mimo to lekarze często nie dążą do osiągnięcia prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych w obawie przed możliwymi powikłaniami terapii przeciwnadciśnieniowej.

W artykule i komentarzu redakcyjnym opublikowanym w Journal of Hypertension autorzy oceniają częstość występowania hipotonii ortostatycznej oraz jej związku z ciśnieniem tętniczym, sztywnością tętnic, chorobami serca i naczyń oraz zaburzeniami metabolicznymi i stosowanym leczeniem u chorych powyżej 80 r.ż. mieszkających w domach opieki. Dwuletnie badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone w ramach badania PARTAGE, do którego włączono 1130 osób. Średnia wieku wynosiła 87,7 ± 4,8 roku. Kryterium wyłączenia stanowiło zaawansowane otępienie. Z oceny występowania hipotonii ortostatycznej wyłączono również 136 pacjentów, którzy nie mogli osiągnąć lub utrzymać pionowej pozycji ciała. Hipotonię ortostatyczną definiowano jako zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mm Hg i/lub zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 10 mm Hg w pierwszej i/lub trzeciej minucie po powstaniu. Częstość hipotonii ortostatycznej wynosiła 18% (175 z 994 pacjentów). Osoby z hipotonią ortostatyczną i bez hipotonii nie różniły się pod względem wieku, pomiarów antropometrycznych, częstości występowania niewydolności serca, choroby wieńcowej, udaru mózgu, zaburzeń rytmu i cukrzycy oraz liczby przyjmowanych leków hipotensyjnych. Grupy nie różniły się również pod względem wartości szyjno-udowej prędkości fali tętna, będącej jedynym zalecanym w praktyce klinicznej wskaźnikiem sztywności tętnic. U osób z hipotonią ortostatyczną częściej stwierdzano chorobę tętnic obwodowych (10 vs 5%, p <0,01) oraz większe skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze. Wśród uczestników leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, u których ciśnienie było dobrze kontrolowane (<140 mm Hg), hipotonia ortostatyczna występowała z mniejszą częstością (13%) niż u leczonych z niewłaściwie kontrolowanym (>140 mm Hg) ciśnieniem tętniczym (23%, p <0,0003).

We wnioskach autorzy podkreślają, że wbrew powszechnemu przekonaniu odpowiednio dostosowywana terapia hipotensyjna i optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego może chronić przed hipotonią ortostatyczną u pacjentów w wieku podeszłym. Z uwagi na obserwacyjny charakter badania te optymistyczne wiadomości powinny zostać zweryfikowane prospektywnie w randomizowanym badaniu.

J Hypertens 2012;30:53-60