Dostęp Otwarty

Rozpoznanie

Obraz kliniczny

U osób w młodszym wieku ostremu zespołowi wieńcowemu towarzyszy typowy obraz kliniczny. Natomiast objawy kliniczne u pacjentów w wieku podeszłym są najczęściej nietypowe i należą do nich duszność, ale także różne maski bólowe, omdlenia, złe samopoczucie i splątanie [23-25]. W tej grupie pacjentów częściej dochodzi do tzw. cichego (bezobjawowego) niedokrwienia (około 30%). Zjawisko to najprawdopodobniej spowodowane jest podwyższeniem progu odczuwania bólu w wyniku ogólnoustrojowych lub miejscowych zaburzeń układu autonomicznego, uszkodzenia włókien czuciowych z powodu przewlekłego niedokrwienia czy zmian w przebiegu neuropatii cukrzycowej, zwiększonej wrażliwości na endogenne opiaty, zaburzeń w funkcjonowaniu kory mózgowej (w wyniku niewydolności krążenia mózgowego lub jako skutek epizodów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego) oraz dzięki dobrze rozwiniętemu krążeniu obocznemu [9,26]. Przebycie niemego niedokrwienia może mieć znaczenie rokownicze – częściej dochodzi do ponownych incydentów sercowo-naczyniowych [27].

U pacjentów w wieku podeszłym zebranie wywiadu jest często utrudnione, podobnie jak wyciągnięcie prawidłowych wniosków. Chorzy zgłaszają wiele niespecyficznych dolegliwości, które mogą być bagatelizowane [9,28]. Uważa się nawet, że pogorszenie tolerancji wysiłku lub pojawienie się objawów nietolerancji dotychczas dobrze tolerowanej farmakoterapii może być jedynym objawem ostrego zespołu wieńcowego w starszym wieku [21]. Ponadto starsi pacjenci często zażywają leki przeciwbólowe maskujące objawy, natomiast otępienie lub dezorientacja utrudniają skuteczną identyfikację występujących dolegliwości, a ograniczenie aktywności codziennej spowodowane chorobami współistniejącymi tłumaczy rzadsze zgłaszanie bólu stenokardialnego jako głównej dolegliwości.

Elektrokardiografia

U pacjentów w wieku podeszłym ocena EKG jest utrudniona. Często mamy do czynienia z nieprawidłowościami w wyjściowym zapisie EKG, takimi jak: zmiany odcinka ST-T, przerost lewej komory związany z nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego oraz zmianami wynikającymi z pracy stymulatora. Obniża to znaczenie diagnostyczne i prognostyczne tego badania. Wpływ na obraz EKG mają również zażywane przez pacjentów leki (np. naparstnica), ale także zaburzenia elektrolitowe, do których u osób starszych dochodzi łatwiej [29].

Biomarkery

Uważa się, że przydatność metod enzymatycznych stosowanych do rozpoznania zawału nie zależy od wieku badanych. Najbardziej użyteczne jest, tak samo jak u młodszych chorych, oznaczanie stężenia troponin. Niestety, podobnie jak w przypadku innych badań, stężenia troponiny u pacjentów w wieku podeszłym częściej są niespecyficzne dla ACS. Współistniejące choroby nerek, płuc czy inne choroby serca (zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia itd.) mogą przyczyniać się do fałszywie dodatnich wyników troponin [30].

Dużo bardziej wiarygodnym markerem wydaje się izoforma MB kinazy fosfokreatyninowej (CK-MB). Jej wartość i dynamika zmian stężenia lepiej odzwierciedlają ostre niedokrwienie mięśnia serca.

Nieinwazyjne badania obrazowe

Echokardiografia

Echokardiografia jest podstawowym nieinwazyjnym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce ostrego niedokrwienia serca, co także wpisuje się w przesłanie wytycznych ostatnich lat. Jako mało obciążające nawet dla najstarszych pacjentów badanie może szybko dostarczyć dodatkowych informacji. Umożliwia ocenę stopnia uszkodzenia serca w wyniku choroby wieńcowej, a nawet pozwala uwidocznić przejściową hipokinezę i akinezę poszczególnych segmentów mięśnia sercowego w przebiegu niedokrwienia. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się ponadto zmiany charakterystyczne dla starszego wieku, do których należą: zwiększenie grubości ścian serca, wzrost masy lewej komory, poszerzenie opuszki aorty, poszerzenie lewego ujścia przedsionka, nieznaczne zmniejszenie wymiaru końcowo-skurczowego i końcowo-rozkurczowego lewej komory, segmentalne zaburzenia kurczliwości, upośledzenie funkcji rozkurczowej przy niezmienionej funkcji skurczowej. Dodatkowo w przypadku niediagnostycznego zapisu EKG oraz ujemnych wyników biomarkerów martwicy mięśnia sercowego w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych stosuje się echokardiograficzną próbę obciążeniową. Udowodniono wysoką ujemną wartość prognostyczną tej metody i bardzo dobre rokowanie w przypadku prawidłowego wyniku [31]. Może być ona wykonana z użyciem dobutaminy, dipirydamolu lub adenozyny. Niestety jest to technicznie trudniejsze badanie u osób starszych ze względu na ograniczenia anatomiczne, upośledzenie ruchomości klatki piersiowej, otyłość czy częste występowanie rozedmy [9].

Wszystkie powyższe zalety echokardiorgafii jako podstawowego narzędzia rozpoznawania ostrego zespołu wieńcowego sugerują, że powinna być stosowana rutynowo, zwłaszcza u pacjentów w wieku podeszłym. Echokardiografia u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego powinna być wykonana jak najszybciej.

Inwazyjne badania obrazowe

Koronarografia

W diagnostyce choroby wieńcowej u osób w wieku podeszłym metodą referencyjną pozostaje koronarografia, która pozwala określić rozległość zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, dając podstawy do kwalifikacji pacjenta do rewaskularyzacji lub leczenia zachowawczego. W Polsce rośnie liczba procedur diagnostycznych i interwencji u chorych w wieku powyżej 65 r.ż., co wynika m.in. z większej czułości w rozpoznawaniu ostrych zespołów wieńcowych u osób w wieku podeszłym oraz łatwiejszej dostępności do pracowni hemodynamicznych. Dane z piśmiennictwa zgodnie dowodzą, że starsi pacjenci są znacznie rzadziej, niż wynika ze wskazań, kierowani na inwazyjne badania diagnostyczne [14,32].

Zarządzanie ryzykiem

U każdego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, a zwłaszcza w wieku podeszłym, należy za każdym razem ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i krwotocznych. Służą do tego skale opracowane pierwotnie na potrzeby badań klinicznych, które dobrze jednak sprawdzają się również w praktyce klinicznej. Stratyfikacja ryzyka określa dalszą strategię leczenia.

Do oceny ryzyka zdarzeń klinicznych najczęściej wykorzystywana jest skala ryzyka GRACE. Oszacowuje ona ryzyko zgonu wczesnego (podczas hospitalizacji) i w ciągu 6 miesięcy. Z uwagi na skomplikowanie skali opracowano automatyczne kalkulatory wyliczające wskaźnik [33].

W dobie stosowania różnych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych ocena ryzyka krwawienia staje się równie istotna jak ocena ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Doniesienia ostatnich lat podkreślają, że powikłania krwotoczne odpowiadają w dużej mierze za rokowanie u chorego, dlatego w ostatnich wytycznych dotyczących STEMI pojawiła się rekomendacja leczenia tych pacjentów z dostępu przez tętnicę promieniową, aby ograniczyć częstość powikłań miejscowych [34].