Dostęp Otwarty

Do oceny ryzyka krwawień służy skala CRUSADE utworzona w oparciu o wyniki badania klinicznego o tej samej nazwie (www.crusadebleedingscore.org). Jako czynniki prognostyczne w tej skali uwzględnia się: wyjściowy hematokryt, klirens kreatyniny, częstość rytmu serca, płeć, objawy zastoinowej niewydolności serca przy przyjęciu, chorobę naczyniową w wywiadzie, cukrzycę oraz ciśnienie skurczowe. Wykazano, że częstość poważnych krwawień zwiększała się stopniowo wraz ze wzrostem punktacji w skali ryzyka [4]. Kolejną skalę ryzyka krwawień opracowano na podstawie badań: ACUITY i HORIZONS. Uwzględnia ona następujące czynniki prognostyczne: płeć żeńską, podeszły wiek, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, liczbę białych krwinek, niedokrwistość, wywiad w kierunku NSTE-ACS lub STEMI oraz stosowanie heparyny i inhibitorów receptora glikoproteinowego (GP) IIb/IIIa lub biwalirudyny w monoterapii. Ta skala ryzyka pozwala zidentyfikować chorych, u których ryzyko krwawień niezwiązanych z zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego jest zwiększone, oraz określić roczne ryzyko zgonu [35]. Powyższe skale nie mogą zastąpić oceny klinicznej, są natomiast obiektywnym narzędziem do oszacowania ryzyka krwawień u konkretnych pacjentów lub w poszczególnych populacjach [2].

Leczenie NSTE-ACS w wieku podeszłym

Algorytmy postępowania w NSTE-ACS są już dobrze znane od 2011 r. Rutynowe wykonywanie echokardiografii i oznaczanie troponiny o wysokiej czułości poprawiło rozpoznawanie tego schorzenia. Wprowadzenie do leczenia prasugrelu i tikagreloru oraz modyfikacja schematów leczenia i wprowadzenie oceny ryzyka krwawienia poprawiło odległe rokowanie u tych chorych.

Wytyczne podkreślają konieczność indywidualnego podejścia do chorych w wieku podeszłym z NSTE-ACS. Wynika to przede wszystkim ze zwiększonego ryzyka powikłań oraz działań niepożądanych stosowanego leczenia. Dotyczy to przede wszystkim powikłań krwotocznych, ale także hipotensji, bradykardii i niewydolności nerek [36].

Podkreśla się, że decyzje terapeutyczne u chorych w wieku podeszłym powinny być podejmowane po uwzględnieniu spodziewanego przeżycia, chorób współistniejących, jakości życia, woli i preferencji pacjenta odnośnie leczenia. Dobieranie leczenia przeciwkrzepliwego musi być spersonalizowane [36].

Strategie leczenia

Sugerowane jest wprowadzenie wczesnej strategii inwazyjnej u chorych w wieku podeszłym, ale po szczegółowym uwzględnieniu ryzyka i korzyści, jakie można osiągnąć dzięki takiemu leczeniu [37-39]. Zgodnie z wytycznymi praktycznie każdy pacjent w wieku podeszłym z podejrzeniem NSTE-ACS będzie kwalifikował się do grupy umiarkowanego lub dużego ryzyka, jednak rejestry pokazują, że pacjenci w wieku podeszłym rzadziej kierowani są do leczenia inwazyjnego [14,32].

Dostępne badania i metaanalizy podkreślają, że to właśnie chorzy >75 r.ż. odnoszą największą korzyść z wczesnej strategii inwazyjnej, ale niestety kosztem dużego ryzyka krwawienia i przetoczeń, co nie jest obojętne dla rokowania odległego [37-40].

Brakuje niestety danych, a co za tym idzie – jednoznacznych wytycznych, jak ocenić obiektywnie, których chorych leczyć inwazyjnie? Konsekwencją tego są często skrajne podejścia – w ośrodkach, w których procedury inwazyjne są dobrze kontraktowane, wszyscy tacy pacjenci są leczeni zabiegowo. Są też ośrodki w Europie, które całkowicie rezygnują z leczenia inwazyjnego u osób >75 r.ż.

Leczenie inwazyjne

Leczenie inwazyjne w porównaniu z zachowawczym istotnie zmniejsza częstość ponownego zawału (12,9 vs 10%) [41]. Z danych pochodzących z dwóch dużych rejestrów, NRMI i CRUSADE, wynika, że mimo rosnącego z wiekiem zagrożenia terapia reperfuzyjna jest stosowana rzadziej. Rejestr NRMI pokazuje, że leczenie takie otrzymuje ponad 70% pacjentów poniżej 65 r.ż. i tylko 20% powyżej 85 r.ż., a według badania CRUSADE odpowiednio 57 i 18% [42]. Analiza chorych w badaniu TACTICS-TIMI 18 wykazała natomiast, że pacjenci w wieku >75 lat z NSTE-ACS uzyskali największe korzyści z leczenia inwazyjnego (względne i bezwzględne zmniejszenie ryzyka zdarzeń niedokrwiennych), jednak kosztem zwiększonego ryzyka poważnych krwawień i konieczności przetaczania krwi, bez istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do częstości występowania udarów mózgu [43]. W innym badaniu, prowadzonym w latach 1999-2006 z udziałem 18 500 pacjentów z NSTE-ACS wysokiego ryzyka wg GRACE, Devlin i wsp. wykazali, że starszy wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do angioplastyki naczyń wieńcowych u pacjentów z NSTE-ACS wysokiego ryzyka (zmniejszenie śmiertelności średnio w ciągu 6 miesięcy od rewaskularyzacji wynosiło 52% wśród pacjentów <70 r.ż., 38% u osób w wieku 70-80 lat oraz 68% wśród chorych >80 r.ż.) [44].

W badaniu Dąbka, Jakubowskiego i Gąsiora z udziałem 50 chorych w wieku 80-93 lat (średnia 82 lata) przyjętych kolejno z powodu ostrego zespołu wieńcowego (objawy trwały krócej niż 12 godzin), u połowy pacjentów rozpoznano zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, u 12 pacjentów – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, a u 10 chorych – niestabilną dusznicę bolesną. Koronarografię wykonano u 44 pacjentów, w tym u 32 jednocześnie przeprowadzono angioplastykę tętnicy dozawałowej. Sześciu chorych zakwalifikowano do leczenia zachowawczego i tyle samo do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Sześciu chorych zmarło, u większości z nich uwidoczniono zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej. Autorzy w ostatecznych wnioskach postawili tezę, że wiek nie jest przeciwwskazaniem do inwazyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca, a u chorych w wieku podeszłym w przypadku stwierdzenia zmian wielonaczyniowych należy rozważyć wykonanie zabiegu przezskórnej plastyki prawej tętnicy wieńcowej, poprawiając ukrwienie układu bodźcotwórczego [45].

U osób w podeszłym wieku, podobnie jak u chorych na cukrzycę, zagrożenie nefropatią pokontrastową jest większe. W przypadku konieczności wykonania angiografii w trybie pilnym należy ocenić stosunek ryzyka nefropatii pokontrastowej do ryzyka niedokrwienia. Uważa się, że największy wpływ na zmniejszenie ryzyka nefropatii pokontrastowej ma nawadnianie chorego przez 12 godzin przed angiografią i przez 24 godziny po angiografii lub angioplastyce. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ilość środka kontrastowego nie powinna przekraczać 4 ml/kg [42].

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego

Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych w wieku podeszłym wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem krwawienia. W badaniu GUSTO stosowanie enoksaparyny (vs heparyny niefrakcjonowanej) wiązało się z większym ryzykiem krwawienia u chorych, dlatego zaleca się zmniejszenie dawki u osób w wieku >75 lat. W badaniu OASIS-5 natomiast wykazano mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych u chorych >75 r.ż. przy stosowaniu fondaparynuksu (vs enoksaparyny) [46,47].

Ze względu na korzystny wpływ w zmniejszeniu częstości epizodów niedokrwienia zaleca się dodanie do kwasu acetylosalicylowego i heparyn inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Podkreśla się jednak potrzebę zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów powyżej 75 r.ż. Zastosowanie inhibitorów receptora IIb/IIIa u chorych w wieku 70-79 lat w badaniu PURSUIT wiązało się z dodatkowym obniżeniem o 1,8% ryzyka zgonu i zawału mięśnia sercowego przy jednoczesnym wzroście liczby powikłań krwotocznych o 4,8%. U chorych powyżej 80 lat ryzyko wystąpienia powyższych punktów końcowych zmniejszyło się o 5,6% (29,3 vs 23,7%) przy wzroście ryzyka powikłań krwotocznych o 7,2% (17,3 vs 10,1%) [48]. Niestety, według danych rejestru CRUSADE stosowanie inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa malało wraz z zaawansowaniem wieku pacjentów (45 vs 13% dla pacjentów w wieku odpowiednio <65 i >85 lat) [4,42]. Stosowanie biwalirudyny poprawia rokowanie w obserwacji rocznej (w porównaniu ze stosowaniem heparyny niefrakcjonowanej w połączeniu z inhibitorami receptora glikoproteinowego IIb/IIIa) [49].

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Dawki doustnych preparatów nie powinny być modyfikowane ze względu na wiek, natomiast powinny być modyfikowane w zależności od ryzyka krwawienia [50]. W badaniu ISIS-2 (Secondo International Study of Infarct Survival) wykazano, że skuteczność kwasu acetylosalicylowego u osób po 70 r.ż. jest nawet większa niż w młodszej populacji. Nie należy jednak stosować więcej niż 100 mg na dobę, zwłaszcza przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej [3,46]. W trakcie leczenia klopidogrelem odnotowano podobne korzyści w młodszej i starszej grupie wiekowej. W praktyce klinicznej rejestr GRACE wskazuje na różnice dotyczące częstości zastosowania terapii przeciwpłytkowej uzależnione od wieku pacjentów. Leki z tej grupy stosowało 95% pacjentów poniżej 65 r.ż. i 87% chorych najstarszych (>85 r.ż.). Wiek pacjentów najsilniej ograniczał zastosowanie klopidogrelu (52 vs 30%), co częściowo tłumaczono mniejszą liczbą procedur inwazyjnych stosowanych u starszych pacjentów [42,48].

Podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana ostrożnie, zwłaszcza że nowe leki (prasugrel, tikagrelor) zwiększają ryzyko krwawienia. Podczas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy uwzględnić choroby współistniejące, stan odżywienia czy niedokrwistość. W przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia jako drugi lek zalecane jest stosowanie raczej klopidogrelu niż prasugrelu [51].