Dostęp Otwarty

Leczenie przeciwniedokrwienne

Wiek nie powinien stanowić przeciwwskazania do stosowania beta-adrenolityków. Co więcej, ich stosowanie u pacjentów bez przeciwwskazań poprawia rokowanie we wszystkich grupach wiekowych [52]. Szczególnie duże korzyści odnoszą pacjenci po zawale mięśnia sercowego. Ponadto w tej populacji zmniejszenie śmiertelności u starszych jest większe niż w młodszych grupach wiekowych. Ze względu na zwiększone ryzyko hipotonii i bradykardii w ostrym okresie zawału nie zaleca się u starszych pacjentów dożylnego podawania beta-adrenolityków. Warto pamiętać o zaczynaniu leczenia od możliwie najmniejszej dawki leku oraz o mierzeniu ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz stojącej [3]. Warto pamiętać, że część pacjentów bardziej niż długowieczność ceni sobie jakość życia (funkcjonowanie, niezależność itd.). Należy to uszanować i zmienić strategie terapeutyczne. Beta-adrenolityki w przypadku pacjentów z niewydolnością serca, podatnych na niewydolność chronotropową, mogą skutkować stopniowym pogarszaniem funkcjonowania, co może przeważyć nad korzystnym działaniem przedłużającym życie [53-55]. Doustne lub dożylne stosowanie azotanów łagodzi natomiast dolegliwości dławicowe, ale w przypadku osób w wieku podeszłym może zwiększać liczbę upadków i omdleń.

Rokowanie

Na podstawie wyników badania CRUSADE, w którym oceniano długoterminowe rokowanie chorych po NSTE-ACS w grupie starszych pacjentów, sformułowano kilka ważnych wniosków. Po pierwsze, mimo skutecznej pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej śmiertelność u osób starszych z NSTE-ACS nadal wynosi ok. 40% po 3 latach od epizodu. Po drugie, długoterminowe rokowanie pacjentów można przewidzieć na podstawie podstawowych danych demograficznych, klinicznych i oznaczeń laboratoryjnych wykonanych w dniu przyjęcia [4]. Zwiększone ryzyko zgonu wśród osób starszych w porównaniu z młodszymi utrzymuje się zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w obserwacji 30-dniowej czy rocznej [56]. Niekorzystny wpływ na rokowanie ma na pewno współistnienie innych chorób oraz zbyt ostrożne leczenie farmakologiczne i inwazyjne, mimo że przyczyny zgonu u większości osób w wieku podeszłym z zawałem serca są podobne jak w młodszych grupach wiekowych [21]. Inne badanie, oceniające wpływ wieku na przeżycie wewnątrzszpitalne i odległe po zawale mięśnia sercowego, również wykazało niekorzystny wpływ starszego wieku na rokowanie krótko- i długoterminowe. W ciągu dwóch dekad zaobserwowano poprawę przeżycia wewnątrzszpitalnego w każdym wieku, z wyjątkiem najstarszych badanych pacjentów. Ponadto stwierdzono, że chorzy w podeszłym wieku są bardziej narażeni na rozwój zastoinowej niewydolności krążenia oraz wstrząsu kardiogennego w ostrym okresie zawału [57].

W ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiło się pojęcie „kruchości” (frailty), które oznacza zmniejszenie rezerw fizjologicznych organizmu i zwiększenia podatności na niekorzystne następstwa. Pacjenta oceniamy według 7-stopniowej klinicznej skali kruchości, w której 1 stopień oznacza całkowitą sprawność, a 7 stopień – całkowitą zależność od innych. W miesięcznej obserwacji badano tzw. kruchość u 307 pacjentów w wieku podeszłym jako niezależny czynnik związany z powikłaniami zawału NSTE-ACS. Autorzy zbadali, że kruchość w omawianej populacji jest czynnikiem ryzyka zgonu oraz zawału mięśnia sercowego, jak również przedłużonej hospitalizacji [58].

Postępowanie u osób w wieku podeszłym

Niektórzy autorzy uważają, że kardiolodzy powinni koordynować opiekę zdrowotną w zakresie leczenia chorób układu krążenia u seniorów [53]. Tymczasem w rutynowym postępowaniu kardiologów często pomija się niekardiologiczne problemy zdrowotne, takie jak: osłabienie wzroku i słuchu, zaburzenia poznawcze, ograniczenia funkcjonalne, przewlekły ból lub współistnienie licznych chorób towarzyszących. Te dodatkowe obciążenia mogą utrudniać lub nawet uniemożliwić zrozumienie czy realizację przez pacjenta zaleceń lekarskich dotyczących leczenia kardiologicznego (compliance, adherence) [59-61]. Obecna strategia refundacji zachęca do wykonywania nowoczesnych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych oraz zniechęca lekarzy do poświęcania dodatkowego czasu na omawianie ze starszymi pacjentami opcji leczniczych i ich preferencji. Edukacja pacjenta, terapia uzależnienia od nikotyny i rehabilitacja kardiologiczna są słabo lub zupełnie nierefundowane mimo udowodnionych korzyści [62-64]. Ideałem byłoby wdrożenie programów ćwiczeń realizowanych w społeczności lokalnej i w ramach opieki domowej, dostosowanie usług transportowych, wzmożenie nakładów na szpitale domowe i hospicja. Nadal należy bardziej zachęcać rodziny do włączenia się do opieki nad pacjentem, równocześnie zapewniając im odpowiednie wsparcie. Potrzebna jest otwarta dyskusja dotycząca śmierci, która łagodzi uczucie izolacji, depresję, a nawet samo obwinianie się za niepowodzenie leczenia oraz pomaga w zaakceptowaniu nieuchronności śmierci [53].

Odpowiednia relacja lekarz-pacjent ma decydujące znaczenie dla chorych w rozumieniu złożonych koncepcji leczenia, a tym samym determinuje możliwość podejmowania indywidualnych wyborów dotyczących opieki zdrowotnej. Przy zachowaniu autonomii chorego należy również przekazywać niezbędne informacje rodzinie i osobom zaangażowanym w opiekę nad pacjentem (np. lekarze podstawowej opieki zdrowotnej). Dążąc do spójnej wymiany informacji i tym samym minimalizowania działań jatrogennych. Równie istotna jest współpraca z innymi specjalistami, szczególnie geriatrami, i spojrzenie interdyscyplinarne. Nie do przecenienia jest wartość rehabilitacji kardiologicznej. Tymczasem wielu starszych pacjentów nie kieruje się na rehabilitację, ponieważ uznaje się ich za zbyt słabych, a to właśnie oni często osiągają największe korzyści. Brak aktywności fizycznej przyspiesza proces apoptozy komórek mięśni szkieletowych, co sprzyja szybkiemu postępowi kacheksji sercowej [3,53].

Wciąż brakuje danych dotyczących osób w wieku 80 lat i starszych, a punkty końcowe oceniające śmiertelność są często mniej ważne dla osób starszych niż kwestie związane z jakością życia (np. bóle mięśniowe, polipragmazja czy koszty leków). Wydaje się, że należy rozszerzyć zakres badań, na podstawie których opracowuje się wytyczne dotyczące opieki kardiologicznej u osób w wieku starszym. Potrzebne są duże badania kliniczne, które będą uwzględniać choroby współistniejące, polipragmazję i ułomność chorych, a oceniane punkty będą zawierać funkcjonowanie, jakość życia, zdolności poznawcze i działania jatrogenne [53].

Podsumowanie

Dzięki coraz częściej poruszanej w piśmiennictwie problematyce wieku podeszłego w ostatnich latach dokonał się prawdziwy przełom w terapii osób w starszym wieku z ostrym zespołem wieńcowym. Udokumentowano, że zdecydowanie częściej niż w latach ubiegłych stosuje się inhibitory receptora glikoproteinowego IIb/IIIa, kwas acetylosalicylowy, beta-adrenolityki czy statyny. Istotnie częściej również poddaje się pacjentów w wieku podeszłym inwazyjnemu leczeniu reperfuzyjnemu. Cały czas jednak należy walczyć o to, aby u starszych chorych w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego jak najszybciej potwierdzić rozpoznanie, a w przypadku potwierdzonego zawału mięśnia sercowego i braku przeciwwskazań zastosować leczenie reperfuzyjne, w ramach którego strategią o największej skuteczności jest leczenie inwazyjne [43].

Postępowanie z chorymi w wieku podeszłym z rozpoznaniem NSTE-ACS pozostaje nie do końca zbadanym obszarem medycyny. Pacjenci w wieku podeszłym, nawet jeżeli są włączani do badań klinicznych, często mają mniej chorób współistniejących, są zdrowsi niż populacja spotykana na co dzień. Dlatego dostępna wiedza (oparta na EBM) nie zawsze jest w stanie odpowiedzieć, jak postępować z takimi chorymi. Porównując kolejne wytyczne ESC, widać stopniowe łagodzenie zaleceń, a przede wszystkim wprowadzanie całkowicie spersonalizowanego podejścia. Mimo że wytyczne dają klasę zaleceń I, a poziom dowodów C (czyli konsensus specjalistów), wydaje się, że nie wynika to tylko z braku dostępnej rzetelnej wiedzy pod postacią odpowiednich randomizowanych badań klinicznych, ale także jest to wymuszone znacznie większą liczbą oraz zaawansowaniem chorób współistniejących u tych chorych. To wszystko sprawia, że przebieg diagnostyki i leczenia tych chorych nie będzie mieścił się w ramach obliczeń statystycznych. Zarówno rozpoznawanie ostrego zespołu wieńcowego, jak i samo jego leczenie jest znacznie trudniejsze u tych chorych, nie tylko przez zaawansowanie często licznych chorób współistniejących, ale także przez stosowanie leczenia zaleconego. Dlatego kluczowe jest indywidualne podejście do diagnostyki i leczenia tych chorych, które pozwoli zoptymalizować nie tylko rokowanie, ale i jakość życia u chorych w wieku podeszłym z NSTE-ACS.