Wprowadzenie

Tabela 1. Ilościowe porównanie zachorowalności na chłoniaki nieziarnicze i liczby zgonów z ich powodu z wyodrębnieniem chłoniaków nieziarniczych B-komórkowych w latach 2002 i 2009 w Polsce [2,3]

Tabela 2. Klasyfikacja nowotworów wywodzących się z obwodowych komórek B według WHO z 2008 r.

W ostatnich latach w Polsce systematycznie wzrasta liczba zachorowań na nowotwory złośliwe i zgonów z ich powodu, przez co choroby nowotworowe stały się drugą po chorobach układu krążenia przyczyną zgonów. Chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma, NHL) są szóstym najczęstszym rodzajem nowotworu, a także przyczyną umieralności spowodowanej chorobami nowotworowymi u dorosłych [1]. W Polsce w ciągu roku rejestruje się ponad 2500 nowych zachorowań na chłoniaki nieziarnicze, w tym ponad 1700 na chłoniaki nieziarnicze B-komórkowe. Zapadalność na chłoniaki nieziarnicze B-komórkowe w ostatnich latach wzrosła dwukrotnie. Rocznie z powodu NHL umiera blisko 1500 chorych. Dokładne dane dotyczące zachorowalności i liczby zgonów na NHL z uwzględnieniem chłoniaków nieziarniczych B-komórkowych w Polsce zawiera tabela 1 [2,3]. Obserwowany wzrost nowych zachorowań wynika w dużej mierze ze starzenia się populacji, wiąże się również z udoskonaleniem metod diagnostycznych, zwiększoną zapadalnością wśród osób zakażonych wirusem HIV oraz innymi wirusami [4]. Przy obecnym stanie wiedzy nadal nie wiadomo, dlaczego u niektórych chorych zakażenie wirusowe przebiega bezobjawowo, u innych pod postacią łagodnej choroby zakaźnej lub przewlekłego zakażenia, a u pewnych osób dochodzi do rozwoju choroby nowotworowej. Do onkogennych wirusów należą: wirus Epsteina-Barr (EBV) oraz ludzki wirus T-limfotropowy typu 1 (HTLV-1). Dla wielu innych wirusów nie uzyskano dowodów na ich onkogenność, jednak niewątpliwie predysponują one do rozwoju chłoniaków nieziarniczych. Są to: ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV-1, HIV-2), wirus cytomegalii (CMV), wirus opryszczki typu 8 (HHV-8), wirus opryszczki typu 6 (HHV-6), wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), SV-40, HTLV-2, a także wirus TTV (Torque teno virus) i JCV [5]. W związku z przewidywanym dalszym wzrostem zachorowalności na nowotwory w Polsce i na świecie coraz więcej pacjentów będzie wymagało zastosowania chemioterapii. 

Podział chłoniaków

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze są heterogenną grupą nowotworów wywodzącą się z limfocytów, ich prekursorów lub komórek, które powstają w następstwie różnicowania albo transformacji limfocytów B lub T, rzadko histiocytów. Zdecydowaną większość stanowią chłoniaki wywodzące się z linii B (86% zachorowań), pozostałe stanowią chłoniaki z linii T (12%) i z komórek NK (2%) [4]. Tabela 2 przedstawia obecnie obowiązującą klasyfikację WHO chłoniaków nieziarniczych z komórek B [6-8].

W zależności od typu histologicznego chłoniaka przebieg kliniczny choroby jest różny [4]. Wyróżnia się chłoniaki o przebiegu powolnym (indolentnym), chłoniaki agresywne oraz wysoce agresywne. Przebieg kliniczny implikuje sposób postępowania diagnostycznego i intensywność terapii. Należy jednak zastrzec, że chłoniak o ustalonym typie histologicznym może wykazywać różną ekspresję kliniczną [9].

Do chłoniaków o przebiegu powolnym należą m.in.: chłoniak grudkowy, węzłowy chłoniak strefy brzeżnej, chłoniak z małych limfocytów. Choroby te są rzadko rozpoznawane w fazie początkowej (tylko 10-15%), co powoduje, że leczenie ma charakter paliatywny, nie prowadzi do pełnego wyleczenia, a jedynie do zmniejszenia nasilenia objawów i uzyskania stabilizacji choroby. Chłoniaki z tej grupy występują najczęściej u osób starszych i charakteryzują się wieloletnim przebiegiem.

Najczęstszym chłoniakiem agresywnym jest chłoniak rozlany z dużych limfocytów B (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Wymaga szybkiej diagnostyki i zastosowania wysokodawkowanej polichemioterapii, co z jednej strony pozwala na uzyskanie 5-letniego przeżycia u ponad 50% pacjentów, ale z drugiej zwiększa ryzyko powikłań, w tym ze strony układu krążenia.

Rycina 1. Częstość występowania chłoniaków z komórek B u dorosłych Polaków.

Wśród chłoniaków wysoce agresywnych wymienić należy chłoniaka Burkitta i chłoniaka limfoblastycznego. Pacjentów z tymi rozpoznaniami należy traktować jako hematologiczne stany nagłe. Wymagają natychmiastowej diagnostyki i włączenia intensywnej chemioterapii. Przy właściwym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym są w dużym odsetku wyleczalne.

Częstość występowania poszczególnych chłoniaków nieziarniczych z komórek B w Polsce ilustruje rycina 1 [10].

Ogólne zasady leczenia chłoniaków nieziarniczych z komórek B

Tabela 3. Wybrane schematy leczenia chłoniaków złośliwych nieziarniczych

Planując leczenie, należy do każdego chorego podchodzić indywidualnie, uwzględniając typ histologiczny chłoniaka, stadium zaawansowania w chwili wykrycia, czynniki prognostyczne, wiek pacjenta, choroby współistniejące, aktualne wyniki badań dodatkowych laboratoryjnych i obrazowych. Podstawową metodą leczenia chłoniaków nieziarniczych jest chemioterapia. Ze względu na udowodnioną skuteczność do standardowego leczenia NHL na stałe weszła immunochemioterapia [9,11,12]. Leczeniem uzupełniającym, a w wybranych przypadkach podstawowym jest radioterapia stosowana sekwencyjnie lub jednocześnie z chemioterapią. W wyjątkowych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne [13]. Przykłady stosowanych schematów leczenia przedstawia tabela 3 [1,4,9].

Powikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów poddanych chemioterapii z powodu NHL B-komórkowych

Tabela 4. Przykłady chemioterapeutyków wykazujących niekorzystne działanie na układ krążenia