Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy,

Echokardiografia w niektórych sytuacjach klinicznych ma ograniczoną moc diagnostyczną. Jedną z nich jest ilościowa ocena niedomykalności zastawki płucnej, kolejną określenie stopnia niewydolności mięśnia prawej komory. Podjęcie ważnej klinicznie decyzji, a taką niewątpliwie jest ponowna operacja u chorego poddanego niegdyś korekcji całkowitej tetralogii Fallota lub zakwalifikowanie go do zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki, wymaga odniesienia się do innych technik obrazowania, zwłaszcza do rezonansu magnetycznego. Bieżący odcinek Echoporady przedstawia aktualne możliwości i ograniczenia echokardiografii w tym zakresie. Być może z szerszym wdrożeniem echokardiografii tkankowej i trójwymiarowej oraz większą dostępnością programów analizujących będziemy potrafili określać zarówno zdolność odkształcenia globalnego i regionalnego mięśnia prawej komory, jak i mierzyć objętość końcowoskurczową, końcoworozkurczową oraz objętość fal zwrotnych zastawek serca prawego. Echoszarada ilustruje badanie kobiety również z wadą wrodzoną serca, ale jest to osoba znacznie starsza i dotychczas niepoddana leczeniu interwencyjnemu. Proszę, jak zwykle, o zidentyfikowanie ukrytych w obrazach nieprawidłowości. Życzę ciekawej lektury.

Mirosław Kowalski

Dane kliniczne:

Mężczyzna, lat 34, z tetralogią Fallota został przyjęty do kliniki w celu oceny układu krążenia wiele lat po zabiegu całkowitej korekcji wady. We wczesnym dzieciństwie wykonano u niego zabieg komisurotomii i infundibulektomii z poszerzeniem drogi odpływu prawej komory łatą z dakronu i zamknięciem ubytku przegrody międzykomorowej łatą welurową. Pacjent pozostawał następnie pod opieką ambulatoryjną. Kardiolodzy dziecięcy ani kardiolodzy dorosłych nie widzieli wskazań do jakiejkolwiek interwencji. Pacjent obecnie ma dobrą wydolność fizyczną, wchodzi bez trudu na trzecie, czwarte piętro, sporadycznie miewa obrzęki podudzi i kołatania serca. W badaniach biochemicznych wykluczono erytrocytozę. Saturacja krwi tętniczej mierzona pulsoksymetrem wynosiła 98%. W badaniu fizykalnym stwierdzono szmer rozkurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka. W celu weryfikacji wydolności fizycznej wykonano test ergospirometryczny, w którym maksymalne pochłanianie tlenu (VO_2max) wyniosło 27 ml/min/kg.

Pytanie:

Czy przyjęcie strategii zachowawczej i dalsza obserwacja chorego są słuszne?

Rycina 1. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej.

Rycina 2. Tryb kolorowego doplera. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej.

Rycina 3. Tryb doplera ciągłego. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej.

Rycina 4. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa czterojamowa.

Rycina 5. Echokardiografia tkankowa. Pomiar prędkości ruchu pierścienia trójdzielnego. Projekcja koniuszkowa czterojamowa.

Rycina 6. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa czterojamowa.

Odpowiedź:

Droga odpływu prawej komory u opisanego chorego jest szeroka i z pewnością nie stanowi zapory dla przepływającej krwi (ryc. 1). Częstym powikłaniem całkowitej korekcji tetralogii Fallota, zwłaszcza z wykorzystaniem łaty przezpierścieniowej, jest duża niedomykalność zastawki płucnej, którą stwierdzono również u opisanego chorego. Strumień niedomykalności w badaniu kolorowego doplera jest szeroki i pokrywa prawie cały przekrój drogi odpływu (ryc. 2). Niedomykalność zastawki płucnej trudno ocenić ilościowo za pomocą techniki ultradźwiękowej. Złotym standardem diagnostyki jest rezonans magnetyczny, który pozwala określić tzw. frakcję niedomykalności. Spośród parametrów echokardiograficznych najbardziej zbliżonym i dość wiarygodnie odzwierciedlającym stopień niedomykalności zastawki płucnej jest czas połowicznego zmniejszenia gradientu ciśnień między pniem płucnym a prawą komorą (pressure half time, PHT). PHT krótszy niż 100 ms świadczy o istotnej niedomykalności zastawki płucnej (ryc. 3). Innym, nieanalizowanym w ilustracjach parametrem może być tzw. indeks niedomykalności, czyli iloraz czasu trwania fali zwrotnej płucnej do czasu trwania rozkurczu. Niedomykalność zastawki płucnej, nawet tak duża, jak w opisanym wypadku, nie musi istotnie ograniczać tolerancji wysiłku. W takiej sytuacji obowiązuje jednak precyzyjna ocena wielkości i funkcji prawej komory serca. Stopień powiększenia prawej komory u tego chorego jest umiarkowany (ryc. 4), a funkcja kurczliwa mięśnia mierzona za pomocą prędkości skurczowej ruchu bocznej części pierścienia trójdzielnego (S’) jest prawidłowa (ryc. 5). Dodatkowym parametrem łatwym do uzyskania niezwykle czułym w określaniu niedomogi prawej komory jest pole prawego przedsionka. Niewielkie przekroczenie górnej granicy normy, czyli 18 cm², rejestrowane w tym przypadku (ryc. 6) potwierdza słuszność wyboru strategii zachowawczej. Chory może być nadal obserwowany, chyba że warunki anatomiczne drogi odpływu prawej komory pozwalają na przezcewnikową implantację zastawki Melody lub Edwards-Sapien. Określenie możliwości przeprowadzenia tego rodzaju interwencji ponownie wymaga jednak odniesienia się do wyników rezonansu magnetycznego lub wykonania cewnikowania serca.