Niezbędnym badaniem u chorych, u których doszło do niedokrwienia mózgu, jest tomografia komputerowa mózgu. Pozwala rozpoznać ogniska niedokrwienia, określić ich dokładną rozległość oraz czas powstania ogniska niedokrwiennego. Na podstawie uzyskanych obrazów można dokonać różnicowania między udarem niedokrwiennym a krwotocznym, co ma szczególne znacznie przy kwalifikowaniu chorych do operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. Badanie to uwidacznia także inne patologie w mózgu, np. guzy, tętniaki, przetoki tętniczo-żylne lub naczyniaki.

Wskazania do udrożnienia i angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej

Dysponujemy obecnie czterema dokumentami określającymi wskazania do udrożnienia i angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej. Są to zalecenia ESVS, SVS, European Society of Cardiology (ESC) oraz ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS [7-10]. W większości przypadków zalecenia te są zbieżne, chociaż SVS znacznie ograniczyło wskazania do stosowania angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej [7].

Poniżej sformułowane zalecenia dotyczące wskazań do leczenia zabiegowego zwężeń tętnic szyjnych uwzględniają wytyczne ESVS z 2009 roku oraz SVS z 2011 roku [7,8].

U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej mniejszym niż 50% oraz bezobjawowym zwężeniem mniejszym niż 60% zalecane jest leczenie farmakologiczne, obejmujące m.in. leki przeciwpłytkowe, statyny i inhibitory ACE. Obecnie nie ma wystarczających danych z badań klinicznych, aby zalecać wykonywanie udrożnienia lub angioplastyki zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w tej grupie chorych. W zaleceniach ESVS stwierdzono, że udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest przeciwwskazane.

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest bezwzględnie wskazane u chorych z objawowym (tj. przebytym w ciągu ostatnich 6 miesięcy małym udarem mózgu, epizodem TIA lub amaurosis fugax) ponad 70% zwężeniem rozpoznanym w badaniu ultrasonograficznym i ponad 50% zwężeniem potwierdzonym w klasycznej arteriografii, u których ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest małe lub średnie. Łączny odsetek udarów i zgonów w ośrodku podejmującym się leczenia powinien być mniejszy niż 6%. W tej grupie chorych zalecaną metodą leczenia jest klasyczna operacja. Wyniki badania CREST wskazujące na to, że u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w wieku poniżej 70 r.ż. angioplastyka jest metodą lepszą, wymagają potwierdzenia [12,13]. Autorzy wszystkich zaleceń są zgodni, że udrożnienie lub angioplastyka tętnicy szyjnej wewnętrznej powinny być przeprowadzone w czasie 2 tygodni od wystąpienia ostatnich objawów neurologicznych.

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest metodą bezpieczniejszą i skuteczniejszą niż angioplastyka u chorych w wieku >70 lat, gdy długość blaszki miażdżycowej przekracza 15 mm oraz gdy blaszka miażdżycowa jest niestabilna. Wśród innych ograniczeń i przeciwwskazań do angioplastyki u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej należy wymienić:

• przeciwwskazania neurologiczne:

– znaczny deficyt funkcjonalny,

– znaczny deficyt funkcji poznawczych,

– przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni duży udar mózgu,

• przeciwwskazania anatomiczne:

– niemożność uzyskania bezpiecznego dostępu naczyniowego,

– łuk aorty o krętym przebiegu,

– II lub III typ łuku aorty,

– bawoli łuk aorty,

– zwapniały łuk aorty (tzw. aorta porcelanowa),

– bardzo kręty przebieg tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy szyjnej wspólnej,

– tętniak wewnątrzczaszkowy lub wadliwie działająca zastawka komorowa, wymagająca leczenia,

– silnie uwapniona blaszka miażdżycowa (zwłaszcza zwapnienia okrężne),