Wprowadzenie

Schorzenia nerwowo-mięśniowe to grupa chorób, u podłoża których leży uszkodzenie jednostki ruchowej lub jednej z jej składowych. Ich podstawową wspólną cechą jest osłabienie siły mięśniowej wynikające z uszkodzenia, które wystąpiło w dowolnym miejscu – począwszy od rogów przednich rdzenia, a skończywszy na mięśniach [1].

W ostatnich latach grupy ekspertów zajmujących się diagnostyką pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi i opieką nad nimi podejmowały liczne inicjatywy, w rezultacie których w 2010 r. w Lancet Neurology opublikowano wytyczne dotyczące opieki nad tymi chorymi [2,3]. Podkreślono, że wymagają oni podejścia interdyscyplinarnego, z udziałem specjalistów różnych dziedzin koordynowanych przez jeden ośrodek nadrzędny. Również w Polsce powstały specjalistyczne ośrodki zapewniające fachową opiekę nad dziećmi z chorobami nerwowo-mięśniowymi. Zapewniają one opiekę rehabilitacyjną, pulmonologiczną, gastrologiczną, kardiologiczną i psychologiczną. Znaczny postęp w zakresie opieki i leczenia dzieci sprawił, że w ostatnich latach zwiększyła się liczba dorosłych, u których często dochodzi do powikłań kardiologicznych choroby podstawowej. Chorzy ci wymagają stałego monitorowania [4]. Zwłaszcza leczenie niewydolności oddechowej za pomocą domowej respiratoroterapii zaowocowało znacznym zmniejszeniem umieralności z powodu tej choroby, natomiast zwiększył się w tej grupie chorych odsetek zgonów związanych z niewydolnością serca w przebiegu kardiomiopatii. Aktualnie wynosi on ok. 10-40% u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a (DMD) i wykazuje tendencję rosnącą [5].

Dystrofia mięśniowa (z gr. dys – źle, trophei – odżywiony) to ogólne określenie grupy przewlekłych chorób uwarunkowanych genetycznie, charakteryzujących się postępującym osłabieniem i zanikiem mięśni szkieletowych. Zależnie od rodzaju defektu genetycznego dystrofie dzieli się na 9 grup [6]:

• dystrofię mięśniową Duchenne’a,

• dystrofię mięśniową Beckera (BMD),

• dystrofię mięśniową obręczowo-kończynową (LGMD),

• dystrofię twarzowo-łopatkowo-ramieniową,

• dystrofię mięśniową miotoniczną,

• dystrofię miotoniczną wrodzoną,

• dystrofię mięśniową oczną lub oczno-gardłową,

• dystrofię mięśniową dystalną,

• dystrofię Emery’ego-Dreifussa (EDMD).

Dystrofie mogą mieć przebieg ostry, gdy proces chorobowy obejmuje mięśnie oddechowe, lub łagodny – ogranicza się do mięśni rąk i nóg. Wiek, w którym ujawniają się pierwsze objawy choroby, zależy od jej typu. W niektórych postaciach pierwsze objawy występują w dzieciństwie, w innych w wieku młodzieńczym lub dorosłym, bardzo rzadko ok. 60 r.ż. [7]. Wszystkie postacie dystrofii mięśniowych są dziedziczne. Stanowią nieustające wyzwanie dla nauk podstawowych i klinicznych, ponieważ ze względu na brak leczenia przyczynowego należy skupić się na leczeniu powikłań choroby zasadniczej. Proces chorobowy postępuje i zależnie od postaci choroby stan pacjenta jest w różnym stopniu zaawansowany i ciężki.

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) to najlepiej poznana i najczęstsza dystrofia mięśniowa. Występuje ona z częstością 13-33 przypadków na 100 000 urodzonych żywych chłopców. Choroba jest wynikiem mutacji w genie kodującym dystrofinę zlokalizowanym na krótkim ramieniu chromosomu X (prążek Xp21). DMD dziedziczy się w sposób recesywny sprzężony z płcią, co oznacza, że nosicielkami genu dystrofii są kobiety, natomiast chorują chłopcy. Prawdopodobieństwo przekazania wadliwego genu potomstwu wynosi 50%, a prawdopodobieństwo zachorowania u syna – 25%. Okazuje się jednak, że u ok. połowy chorujących chłopców gen jest wadliwy wskutek mutacji, a nie pochodzi od matki nosicielki. Gen kodujący dystrofinę jest największym genem występującym w organizmie ludzkim i zajmuje ok. 0,1% genomu [8].

Dystrofina jest białkiem strukturalnym, zapewniającym wytrzymałość błony komórkowej mięśni. Jej rola polega na uszczelnianiu błony komórkowej, dzięki czemu zachowuje ona selektywną przepuszczalność. Najnowsze wyniki badań sugerują także jej rolę w przekazywaniu sygnałów w komórce. Dystrofina występuje w postaci izoform, których budowa zależy od miejsca występowania – izoformy długie występują w tkance mięśniowej, krótkie w pozostałych tkankach. Dystrofina, będąca wynikiem mutacji, jest niestabilna, co zaburza prawidłowe interakcje między dystrofiną a aktyną, a zmiany w budowie błony biologicznej przyczyniają się do destabilizacji struktury całego cytoszkieletu [9]. W dystrofii mięśniowej Duchenne’a w ogóle nie stwierdza się dystrofiny lub jej ilość jest znacznie zmniejszona. Dochodzi zatem do przechodzenia na zewnątrz błony komórkowej takich enzymów, jak kinaza kreatynowa, aldolaza i transaminazy. Do komórki wnikają natomiast w nadmiarze jony wapnia, powodując ich martwicę, stymulację fibroblastów i rozrost tkanki włóknistej w miejsce mięśniowej. Prowadzi to nieuchronnie do degeneracji tkanki mięśniowej, która ma ograniczone zdolności odbudowy włókien. Z upływem lat włókna mięśniowe są zastępowane tkanką łączną i tłuszczową, co jest przyczyną osłabienia mięśni.

DMD po raz pierwszy została opisana przez francuskiego neurologa Guillaume’a Duchenne’a w 1860 r. Chłopcy po urodzeniu i we wczesnym okresie niemowlęcym, poza niekiedy obserwowaną wiotkością, rozwijają się prawidłowo. Zmiany genetyczne zaczynają być widoczne zwykle dopiero ok. 2 r.ż. Do najwcześniejszych objawów należy opóźnienie chodzenia i biegania oraz przerost określonych grup mięśniowych, zazwyczaj mięśni brzuchatych łydki, naramiennych i podgrzebieniowych. W surowicy krwi stwierdza się wzrost aktywności kinazy kreatynowej, w moczu zwiększa się ilość kreatyny. W badaniach mikroskopowych widać przerost tkanki łącznej i nagromadzenie komórek tłuszczowych. Najwcześniej proces ten dotyka mięśni proksymalnych, czego charakterystycznym objawem jest zwiększenie lordozy lędźwiowej spowodowane symetrycznym osłabieniem mięśni obręczy biodrowej. Chód staje się kołyszący, kaczkowaty. Obserwuje się tendencję do chodzenia na palcach, trudności w chodzeniu po schodach i wstawaniu z pozycji leżącej. W miarę postępującego osłabienia mięśni dziecko jest zmuszone wstawać, „wspinając się po sobie” (objaw Gowera). Jednocześnie powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych i kolanowych, a przykurcz ścięgna Achillesa znacznie ogranicza mechanikę utrzymania postawy. U dziecka z dystrofią stwierdza się nadmierną ruchomość w stawach ramiennych, natomiast pojawiają się u niego przykurcze zgięciowe łokci [8]. Do nagłego pogorszenia dochodzi zwykle około 6-7 r.ż., a w wieku 9-10 lat w wyniku postępu choroby dziecko traci zdolność samodzielnego chodzenia. Z czasem w odpowiedzi na osłabienie mięśni grzbietu pojawia się także boczne skrzywienie kręgosłupa. Wraz z osłabieniem mięśni oddechowych kaszel staje się nieproduktywny, co sprzyja powstawaniu zakażeń dróg oddechowych. Główną przyczyną rozwoju niewydolności oddechowej jest postępujące osłabienie mięśni oddechowych i kyfoskolioza. U 40-60% dzieci z dystrofią typu Duchenne’a stwierdza się upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim. Średni czas życia wynosi ok. 30 lat. Do zgonu dochodzi najczęściej w następstwie niewydolności oddechowej lub krążeniowej [10].

Dystrofia mięśniowa Beckera

Dystrofia mięśniowa Beckera (BMD) jest bliźniaczą odmianą DMD, związaną z innymi mutacjami w obrębie tego samego genu. Mutacje te umożliwiają produkcję dystrofiny, jednak jej jakość i ilość nie wystarcza do prawidłowego funkcjonowania komórek mięśniowych. Ponieważ funkcja dystrofiny jest częściowo zachowana, objawy kliniczne pojawiają się później, a przebieg choroby jest łagodniejszy [11]. Chorobę po raz pierwszy opisał w 1950 r. niemiecki lekarz Peter Becker. Częstość występowania BMD ocenia się na 1 przypadek na 18 000 urodzeń chłopców. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się między 5 a 25 r.ż. u osób płci męskiej, zwykle około 11 r.ż., i są analogiczne do tych w DMD, jednak znacznie mniej nasilone. Rzekomy przerost łydek jest częstszy, zaś stężenie kinazy kreatynowej w surowicy krwi może być równie duże. Postęp choroby jest stosunkowo powolny, choć przebiega podobnie. Dochodzi do osłabienia i postępującego zaniku mięśni obręczy biodrowej, a następnie mięśni piersiowych. Pacjenci są długo samodzielni, do zgonu zazwyczaj dochodzi w piątej dekadzie życia. Sposób dziedziczenia choroby jest analogiczny do dziedziczenia DMD – recesywny związany z chromosomem X [12].