– skrzeplina na blaszce miażdżycowej,

– niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej,

– krytyczne zwężenie na długim odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej (tzw. objaw struny),

– niedrożność aorty, tętnic biodrowych lub udowych,

– niestabilne blaszki miażdżycowe w aorcie,

• przeciwwskazania ogólne:

– spodziewane przeżycie krótsze niż 5 lat,

– przeciwwskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych,

– zaawansowana niewydolność nerek, uniemożliwiająca bezpieczne wykonanie arteriografii z użyciem środka cieniującego.

Angioplastykę z założeniem stentu można zalecać chorym z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej >50%, jeśli ryzyko operacji klasycznej jest duże. Wśród czynników ogólnych zwiększonego ryzyka operacyjnego należy wymienić: niewydolność serca w klasie III i IV wg NYHA, dławicę piersiową w klasie III i IV wg CCS, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub przynajmniej dwóch tętnic nasierdziowych, konieczność przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej w ciągu 30 dni, frakcję wyrzutową lewej komory <30%, zawał serca przebyty w ciągu 30 dni przed planowaną operacją, przewlekłą ciężką chorobę płuc oraz niewydolność nerek wymagającą dializoterapii. Do miejscowych czynników zwiększonego ryzyka operacji klasycznej zaliczono: zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na poziomie lub powyżej kręgu C2, zwężenie tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej poniżej linii łączącej przyczepy obojczyków do mostka, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej, przebyte operacje w obrębie szyi, przebytą radioterapię w obrębie szyi, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego po stronie przeciwnej do operowanej tętnicy, nawrotowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej po operacji klasycznej lub angioplastyce oraz tracheotomię [9].

U chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej >60% w ramach profilaktyki pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu może być zalecane udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Operację można proponować chorym o 3-5-letnim spodziewanym okresie przeżycia, jeśli ryzyko operacji (łączny odsetek udarów i zgonów) jest mniejsze niż 3%. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przynosi większe korzyści mężczyznom w wieku <75 lat. Kobiety z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej odnoszą mniejsze korzyści z udrożnienia niż mężczyźni, dlatego udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej powinno być zalecane u młodszych, sprawnych fizycznie kobiet.

Zalecenia SVS nie dopuszczają wykonywania angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej rzędu 70-99% nawet w sytuacji dużego ryzyka operacji klasycznej. W tej grupie chorych zalecanym sposobem postępowania jest leczenie farmakologiczne. Angioplastyka może być wykonywana u chorych włączonych do randomizowanych badań klinicznych oraz w wyjątkowych przypadkach w ośrodkach o dużym doświadczeniu w wykonywaniu zabiegów wewnątrznaczyniowych z udokumentowanym małym odsetkiem powikłań (łączny odsetek udarów i zgonów <3%) [7,8,11].

Według obecnie dostępnych danych klinicznych udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest najlepszym sposobem leczenia chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Rola angioplastyki w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu mózgu w średnioterminowej obserwacji jest podobna jak udrożnienia.

Najnowsze zalecenia ECS oraz ubiegłoroczne zalecenia ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS nie wnoszą nowych elementów [9,10].

Szczególne problemy związane z udrożnieniem i angioplastyką zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej

Wśród wielu problemów związanych z chirurgicznym leczeniem zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej kilka ma szczególne znaczenie, m.in. rodzaj znieczulenia stosowanego podczas operacji. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (przewodowym). Jeśli operuje się w znieczuleniu ogólnym, konieczne jest monitorowanie ukrwienia mózgu za pomocą badania elektroencefalograficznego lub somatosensorycznych potencjałów wywołanych. Obie metody pozwalają wykryć z zadowalającą czułością zaburzenia ukrwienia mózgu podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Operacja przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym (przewodowym) pozwala na ciągłe monitorowanie stanu neurologicznego będącego wskaźnikiem ukrwienia mózgu. Jest to metoda bardzo czuła. Mimo sugestii wielu autorów, że znieczulenie miejscowe lub przewodowe jest bezpieczniejsze dla chorych i zmniejsza liczbę powikłań neurologicznych, randomizowane prospektywne badania nie potwierdziły tych obserwacji. Udowodniono natomiast istotne zmniejszenie liczby stosowanych czasowych przepływów wewnętrznych u operowanych w znieczuleniu przewodowym [14].

Kolejnym ważnym i kontrowersyjnym problemem jest stosowanie czasowego przepływu wewnętrznego podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Obecnie akceptowane są trzy strategie stosowania czasowego przepływu wewnętrznego. Większość chirurgów używa czasowego przepływu wewnętrznego rutynowo. Pozostali stosują czasowy przepływ omijający wybiórczo, jedynie gdy podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej wystąpią objawy niedokrwienia mózgu rejestrowane w badaniach EEG lub SSEP lub w czasie obserwacji klinicznej. Mimo wielu badań wyniki nie wykazały jednoznacznie przewagi jednej z tych dwóch metod postępowania. Niewielka grupa chirurgów nigdy nie używa czasowego przepływu wewnętrznego. Łączny odsetek udarów i zgonów w tej grupie chorych nie odbiega od obserwowanych w dwóch omówionych powyżej grupach [15,16].

Zgodnie z udokumentowanymi wynikami badań podczas zamykania nacięcia tętnicy szyjnej po jej udrożnieniu zaleca się stosowanie łat. Zastosowanie łaty zmniejsza istotnie odsetek udarów w okresie okołooperacyjnym i nawrotów zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej w odległym okresie obserwacji. Nie wykazano przewagi łat żylnych nad łatami z tworzywa sztucznego. Porównanie prostego udrożnienia bez zastosowania łaty z udrożnieniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie wykazuje jednak przewagę tego drugiego, a mierzone jest mniejszym odsetkiem udarów i nawrotów zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej – dlatego udrożnienie przez wynicowanie jest zalecane na równi z udrożnieniem z łatą [17,18].

Szybki rozwój techniki angioplastyki i stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej stał się możliwy dzięki opracowaniu coraz doskonalszego sprzętu specjalnie do tych zabiegów. Bardzo cienkie cewniki, prowadniki o odpowiedniej sztywności i giętkości, doskonałej sterowalności, zaopatrzone w atraumatyczne końcówki, coraz doskonalsze urządzenia do neuroprotekcji spowodowały, że metoda wewnątrznaczyniowa stała się konkurencyjna, a w wybranych przypadkach lepsza niż klasyczna operacja. Wyniki zakończonych dotychczas wieloośrodkowych randomizowanych badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo klasycznej operacji z zabiegami wewnątrznaczyniowymi nie wykazały zdecydowanej przewagi tych ostatnich. Wyniki tych badań nie pozwalają na zalecenie zabiegów wewnątrznaczyniowych u wszystkich chorych z objawowymi zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej. Łączny odsetek udarów i zgonów wyniosły odpowiednio dla operowanych i leczonych zabiegami wewnątrznaczyniowymi: w badaniu SAPPHIRE – 20,1 i 12,2%, w badaniu SPACE – 6,3 i 6,8%, w badaniu EVA 3S – 3,9 i 9,6%, CREST – 6,8 i 7,2% i w ICSS – 4,7 i 8,5% [9,12,13,19-21].

Głównym celem przezskórnej plastyki z założeniem stentu, podobnie jak operacji klasycznej, jest zapobieganie udarowi niedokrwiennemu mózgu u chorych z objawowym i wyjątkowo bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Z technicznego punktu widzenia głównym celem angioplastyki jest poszerzenie światła tętnicy szyjnej wewnętrznej przez założenie stentu i zastosowanie urządzeń neuroprotekcyjnych. Mimo że nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących wyniki zabiegów wewnątrznaczyniowych z zastosowaniem urządzeń neuroprotekcyjnych i bez nich, ich użycie jest zalecane, ponieważ istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwienia mózgu w czasie zabiegu. Wybór rodzaju stosowanych urządzeń neuroprotekcyjnych zalecenia pozostawiają do decyzji operatora, opartej na doświadczeniu i preferencjach oraz warunkach anatomicznych i ocenie blaszki miażdżycowej. Każda z metod – proksymalne zamknięcie z odwróceniem kierunku przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, dystalne zamknięcie i filtry – mają swoje specyficzne wskazania. Należy pamiętać, że systemy neuroprotekcyjne wymagające zatrzymania przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej nie są tolerowane przez blisko 10% chorych. Dodatkową trudnością w stosowaniu neuroprotekcji proksymalnej jest duża średnica cewników wprowadzających (9F). Dystalne systemy neuroprotekcyjne zawierające filtry wymagają stosowania cewników o znacznie mniejszej średnicy (6F). Zalecenia podkreślają większą skuteczność proksymalnych systemów neuroprotekcyjnych [22-24].