Rycina 3. Kontrast w worku osierdziowym po perforacji prawej komory w czasie próby kaniulacji zatoki wieńcowej.

Krwawienie do worka osierdziowego bezpośrednio po operacji kardiochirurgicznej często przebiega bezobjawowo. We wczesnym okresie pooperacyjnym chorzy mają zazwyczaj założony drenaż osierdzia, co pozwala kontrolować wielkość krwawienia. Obraz echokardiograficzny tamponady występującej później jest często nietypowy, ponieważ cechy ucisku dotyczą lewej, a nie prawej strony serca. Czynnikiem ryzyka krwistego wysięku we wczesnym okresie pooperacyjnym jest leczenie przeciwzakrzepowe.

PCIS

W przeszłości post-cardiac injury syndrome (PCIS) określane było mianem zespołu po kardiotomii lub zespołu dresslerowskiego (Dressler-like syndrome). Okazało się jednak, że podobny zespół może wystąpić nie tylko po operacjach kardiochirurgicznych, lecz również torakochirurgicznych lub zabiegach kardiologii interwencyjnej powikłanych uszkodzeniem miokardium i osierdzia (ryc. 2). Najczęstszą przyczyną nadal są operacje kardiochirurgiczne, zwłaszcza zastawkowe [1,3]. W dobie rozwoju kardiologii interwencyjnej i elektrofizjologii PCIS powstaje na skutek urazów związanych z tymi zabiegami. Może on wystąpić nawet przy pozornie niewielkim uszkodzeniu miokardium i osierdzia (ryc. 3). Patomechanizm zespołu polega na odczynie autoimmunologicznym spowodowanym uwolnieniem antygenów sercowych spowodowanym uszkodzeniem osierdzia i obecnością krwi w worku osierdziowym. Powstałe kompleksy immunologiczne odkładają się w osierdziu, opłucnej i płucach. Charakterystyczne jest pojawienie się objawów po kilku tygodniach lub miesiącach od pierwotnego uszkodzenia miokardium.

Objawy kliniczne

Na obraz kliniczny tego zespołu objawów składają się:

• ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym,

• płyn w osierdziu i opłucnej,

• gorączka, leukocytoza, podwyższone parametry zapalne,

Ponadto PCIS charakteryzuje:

• skłonność do nawrotów,

• dobra odpowiedź na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub steroidami.

Ze względu na późne występowanie objawów oraz możliwość wywołania przez stosunkowo mały uraz miokardium rozpoznanie PCIS może być trudne i wymaga zawsze różnicowania z chorobami osierdzia o innej etiologii, np. wirusowej. Trudności diagnostyczne może też sprawiać różnorodność charakteru wysięku w worku osierdziowym.

Leczenie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne za pomocą kwasu acetylosalicylowego lub ibuprofenu podaje się przez trzy, cztery tygodnie, zmniejszając dawkę co tydzień. Skutecznym leczeniem jest też kolchicyna.

Jeżeli niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne, stosuje się steroidy (prednizon w dawce 60 mg/dobę), stopniowo zmniejszając dawkę. W przypadku nawrotów dawkę steroidów ponownie się zwiększa. Czasami jest konieczność utrzymania leczenia przez kilka miesięcy.

W przypadkach opornych należy rozważyć podanie doosierdziowe triamcynolonu (w dawce 300 mg/m2) [1,3,4,10].

Zapobieganie

Badanie COPPS (COlchicine for the Prevention of Post-pericardiotomy Syndrome Study) wykazało, że profilaktyczne podanie kolchicyny (początkowa dawka 1 mg 2 razy dziennie w trzeciej dobie po operacji) istotnie zmniejsza liczbę wysięków w osierdziu (12,8% w grupie leczonej i 22,8% w grupie placebo, p=0,019) [11].

Zaciskające zapalenie osierdzia

Poważnym, chociaż rzadkim następstwem zabiegów kardiochirurgicznych jest zaciskające zapalenie osierdzia. W jednym z badań wykazano, że zaciskające zapalenie osierdzia wystąpiło u 2,4% po operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (średni czas obserwacji >50 miesięcy) [12]. Z drugiej strony operacje serca przebyło 11-37% chorych z tym rozpoznaniem. U części z nich ma ono charakter przemijający [3]. W przypadku utrzymywania się objawów konieczne jest wykonanie perikardiotomii.