Znaczenie nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych

Innym istotnym problemem jest znaczenie kliniczne i prognostyczne zmienności ciśnienia w przedziałach czasowych krótszych niż doba. Jak już wspomniano, dobowy rytm ciśnienia tętniczego charakteryzuje się szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego w godzinach porannych. U niektórych chorych poranny wzrost ciśnienia tętniczego może być nadmiernie wyrażony i mieć związek z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych [2].

Stosunkowo najlepiej poznany jest związek porannego wzrostu ciśnienia tętniczego z częstością występowania udarów mózgu. Wyniki badań wskazują, że w godzinach porannych dochodzi do ponad połowy wszystkich incydentów mózgowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym [15,16]. W badaniach z zastosowaniem ABPM stwierdzono bezpośredni związek między nadmiernym wzrostem ciśnienia tętniczego w godzinach porannych a częstością udarów mózgu. Należy wspomnieć również o badaniach, w których wykazano związek między nadmiernym porannym wzrostem ciśnienia tętniczego a aktywnością enzymów mogących przyczynić się do tzw. niestabilności blaszek miażdżycowych, a także ze zwiększoną aktywnością agregacji płytek krwi [17-19].

Opublikowana niedawno analiza wspomnianej już bazy IDACO potwierdziła, że nadmiernie wyrażony poranny wzrost ciśnienia tętniczego w ABPM jest niezależnie związany z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych [20]. W komentarzu redakcyjnym podkreślono, że wyniki tej analizy potwierdzające dotychczasowe obserwacje mogą wskazywać na konieczność położenia większego nacisku na kontrolę ciśnienia tętniczego w godzinach porannych u chorych obciążonych dużym ryzykiem [15].

Zmienność ciśnienia tętniczego między porami dnia – czy już czas na chronoterapię?

Częstym pytaniem praktycznym jest to, czy pora podawania leków hipotensyjnych ma znaczenie? Ostatnio opublikowano kilka interesujących badań, które dotyczą tego zagadnienia.

Zhao i wsp. dokonali metaanalizy badań, w których porównywano skuteczność hipotensyjną leków podawanych rano lub wieczorem. Analizą objęto 1993 chorych włączonych do 21 badań, w których stosowano leki hipotensyjne należące do różnych grup. Nie stwierdzono różnic w wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych, natomiast stwierdzono bardziej wyrażone obniżenie średniego ciśnienia tętniczego z całej doby w ABPM, jeżeli lek był podawany wieczorem w porównaniu z podawaniem leku rano [21].

Inną interesującą analizę przedstawili Hermida i wsp. Wykazali, że w dotychczasowych badaniach z zastosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny II podawanie tych leków wieczorem związane było z korzystnym wpływem na profil ciśnienia tętniczego – bardziej wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego w nocy i przywróceniem prawidłowego profilu z zachowanym spadkiem w nocy. Autorzy postulują, że podawanie leków hamujących układ renina-angiotensyna w godzinach wieczornych może być zgodne z rytmem dobowym aktywności tego układu, który ulega aktywacji w godzinach nocnych [22].

Należy też odnotować badanie MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares), którym objęto 2156 chorych na nadciśnienie tętnicze. W trakcie trwającej 5,6 roku obserwacji chorzy przyjmujący jeden i więcej leków hipotensyjnych wieczorem w porównaniu z chorymi przyjmującymi wszystkie leki rano charakteryzowali się mniejszym ciśnieniem tętniczym w nocy, bardziej wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego w nocy i wyższym odsetkiem chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego. Ponadto przyjmowanie jednego i więcej leków hipotensyjnych wieczorem w porównaniu ze stosowaniem wszystkich leków rano związane było z istotnym zmniejszeniem częstości występowania wszystkich i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych [23]. Osobnymi analizami objęto chorych na cukrzycę typu 2 i osoby z przewlekłą chorobą nerek, u których również wykazano korzyści ze stosowania jednego i więcej leków hipotensyjnych wieczorem [24,25].

Do zagadnienia chronoterapii nadciśnienia tętniczego odniesiono się w najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2011 roku. Eksperci PTNT podsumowali, że „wieczorne dawkowanie sartanów lub ACEI wiąże się z poprawą dobowego profilu ciśnienia, zmniejszeniem mikroalbuminurii oraz okazało się bezpieczne w dużych badaniach klinicznych (HOPE, Syst-Eur).” Zaznaczono jednak, że „ten sposób dawkowania powinien być oparty na analizie ABPM (non-dipping)” i jest przeciwwskazany u chorych na jaskrę [26].

Zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych – czy istnieje optymalny schemat pomiarów?

Interesujące jest to, jak często powinny być wykonywane pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, by prawidłowo określić wartości ciśnienia tętniczego i zapewnić najlepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Obowiązujące stanowiska ekspertów zalecają, aby domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonywać przez 7 dni. Powinno się przeprowadzać po dwa pomiary rano i wieczorem, przed posiłkiem i przed przyjęciem leków hipotensyjnych. Następnie należy obliczyć średnią z pomiarów wykonanych w ciągu 7 dni, bez uwzględnienia pomiarów wykonanych pierwszego dnia. Autorzy stanowiska European Society of Hypertension z 2010 roku wyrazili opinię, że chorzy otrzymujący leki hipotensyjne poza okresami 7-dniowych pomiarów mogą wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego rzadziej, na przykład 1-2 w tygodniu, w celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń. Stwierdzili również, że nie powinno się wykorzystywać wyników pojedynczych pomiarów w celach diagnostycznych [26,27].

Warto odnotować, że McGowan i Padfield w interesujacym badaniu wykazali, że średnie wartości z 7-dniowego okresu pomiarów domów są w bardzo dużym stopniu porównywalne ze średnimi wartościami ciśnienia tętniczego uzyskanymi z całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego [28]. Postuluje się, że samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego są prostszą metodą i mogą zastąpić ABPM w ocenie wartości ciśnienia tętniczego uzyskane jednego dnia.

Podsumowanie

Należy podkreślić coraz większą liczbę danych świadczących o konieczności uwzględniania wybranych aspektów zmienności ciśnienia tętniczego w codziennej praktyce. Dotyczy to m.in. wykonywania odpowiedniej liczby pomiarów klinicznych, oceny hipotonii ortostatycznej i dobowego rytmu ciśnienia tętniczego. Należy zaznaczyć, że pomiary ciśnienia tętniczego powinny wykraczać poza pojedynczy pomiar kliniczny, co związane jest z dokładniejszą oceną rzeczywistych wartości ciśnienia tętniczego, lepszą oceną ryzyka sercowo-naczyniowego i optymalizacją terapii hipotensyjnej.