Wprowadzenie

Nagła śmierć sercowa (sudden cardiac death, SCD) jest jednym z ważniejszych problemów współczesnej kardiologii. Definiuje się ją jako zgon spowodowany nieoczekiwanym zatrzymaniem krążenia, zwykle wskutek arytmii, który następuje w ciągu godziny od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Oszacowano, że częstość występowania SCD w Europie wynosi 1-2 przypadki rocznie na tysiąc mieszkańców, co stanowi 0,1-0,2%. Oznacza to całkowitą liczbę nagłych zgonów sercowych na naszym kontynencie ok. 700 000 przypadków rocznie, a w Polsce ok. 38-76 000 [1]. Liczby te obrazują znaczenie i skalę problemu.

Główną i bezpośrednią przyczyną SCD są najczęściej złożone komorowe zaburzenia rytmu,w tym migotanie komór i utrwalony częstoskurcz komorowy. Do ich rozwoju może dojść w przebiegu praktycznie wszystkich znanych chorób układu krążenia. Według opublikowanych danych do SCD najczęściej prowadzi choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza przebyty zawał. Podłożem powstawania złośliwych arytmii komorowych jest pozawałowe uszkodzenie serca. Oszacowano, że w tej populacji chorych około 25% wszystkich zgonów odnotowanych w długoterminowej obserwacji to właśnie zgony nagłe [2,3].

Jak można poprawić powyższe niekorzystne dane statystyczne? W naszej opinii w zapobieganiu SCD ważną rolę odgrywa kilka elementów, a przede wszystkim:

• właściwa, optymalna diagnostyka i leczenie chorób mogących prowadzić do SCD,
• identyfikacja chorych z dużym ryzykiem jego wystąpienia,
• implantowanie automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów.

Zalecenia stosowania automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów w prewencji pierwotnej SCD

Aktualnie obowiązujące zalecenia stosowania kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) w prewencji pierwotnej SCD uwzględniają przede wszystkim frakcję wyrzutową lewej komory serca oraz klasę niewydolności serca wg NYHA. Standardy te zostały opracowane przez zespoły ekspertów najważniejszych kardiologicznych towarzystw naukowych, głównie na podstawie wyników dwóch badań: MADIT II (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) oraz SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), które skrótowo przedstawiamy poniżej.

Badanie MADIT II

W badaniu MADIT II oceniano wpływ implantacji ICD w prewencji pierwotnej SCD u chorych po zawale z niewydolnością serca. Było to wieloośrodkowe randomizowane badanie prospektywne, do którego włączono 1232 pacjentów obu płci powyżej 21 r.ż., po przebytym przynajmniej przed 30 dniami zawale mięśnia sercowego, z LVEF ≤30%. Kryteriami wyłączenia były m.in.: wskazania do implantacji ICD w prewencji wtórnej, niewydolność serca w IV klasie czynnościowej wg NYHA, stan po przebytych w ostatnich 3 miesiącach zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych, przebyty w ostatnim miesiącu zawał mięśnia sercowego (z uniesieniem odcinka ST lub bez niego), zaawansowana choroba naczyń mózgowych, jakakolwiek choroba związana z dużym ryzykiem zgonu w czasie badania oraz brak świadomej zgody pacjenta. Chorych optymalnie leczonych farmakologicznie przydzielono losowo do dwóch grup w stosunku 3:2. W grupie badanej chorym implantowano ICD (n=742), u pozostałych nie stosowano urządzenia, leczono ich wyłącznie farmakologicznie (n=490). Czas obserwacji wyniósł średnio 20 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy określono jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Autorzy badania wykazali istotne statystycznie 31% zmniejszenie ryzyka zgonu u osób z implantowanym ICD w porównaniu z chorymi leczonymi jedynie farmakologicznie. Wykazano ponadto, że redukcja częstości zgonów u chorych z ICD osiągnęła istotność statystyczną (p=0,007) po roku od implantacji. Zmniejszenie częstości zgonów wyniosło 12% po roku oraz 28% po dwóch i trzech latach [4].

Badanie SCD-HeFT

Po potwierdzeniu korzyści wynikających ze stosowania terapii ICD u chorych po zawale z niewydolnością serca w prewencji pierwotnej SCD kolejne badanie miało na celu weryfikację wpływu ICD na przeżywalność osób z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Problem ten oceniany był w prospektywnym badaniu z randomizacją SCD-HeFT, obejmującym 2521 chorych z niedokrwienną lub inną niż niedokrwienna niewydolnością serca w II lub III klasie czynnościowej wg NYHA, z LVEF ≤35% i w wieku >18 r.ż. Kardiomiopatię niedokrwienną definiowano jako niewydolność skurczową lewej komory z co najmniej 75% zwężeniem przynajmniej 1 z 3 dużych tętnic wieńcowych lub udokumentowanym przebytym zawałem mięśnia sercowego. Kardiomiopatię inną niż niedokrwienna określono natomiast jako dysfunkcję skurczową lewej komory bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Chorych przydzielono losowo w równych proporcjach do jednej z grup: otrzymującej placebo (leczonych jedynie farmakologicznie, n=847), leczonej dodatkowo amiodaronem (n=845) i u której zastosowano terapię jednojamowym kardiowerterem-defibrylatorem z terapią typu shock-only (n=829). Średni czas obserwacji wyniósł 45,5 miesiąca, a pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Charakterystyka poszczególnych podgrup nie wykazała istotnych statystycznie różnic między nimi, z wyjątkiem stosowanej dawki beta-adrenolityku pod koniec obserwacji (p <0,001). Mediana dla LVEF wynosiła 25%, 75% chorych znajdowało się w II klasie czynnościowej wg NYHA, 30% w III klasie czynnościowej wg NYHA. W grupie chorych leczonych amiodaronem lek stosowano w dawce 300 mg na dobę przez 3 miesiące przed randomizacją, a następnie podczas całego czasu obserwacji. Istotnymi statystycznie powikłaniami odnotowanymi podczas farmakoterapii amiodaronem były drżenia mięśni (p=0,02) oraz niedoczynność tarczycy (p <0,001).

Badanie SCD-HeFT wykazało, że chorzy z niewydolnością serca w II i III klasach czynnościowych wg NYHA z funkcją skurczową lewej komory ≤35% nie odnoszą istotnych statystycznie korzyści z uzupełniającej farmakoterapii amiodaronem. Istotne statystycznie korzyści z implantacji ICD występują natomiast u chorych z niewydolnością serca w II klasie czynnościowej wg NYHA. W grupie pacjentów znajdujących się w III klasie czynnościowej wg NYHA nie obserwowano takich korzyści. Co najważniejsze, terapia jednojamowym ICD stosowana u chorych poddanych wcześniej optymalnej farmakoterapii zmniejsza śmiertelność z wszystkich analizowanych przyczyn o 23% [5].

Tabela 1. Wytyczne dla pacjentów z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej

Tabela 2. Wytyczne dla pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej

Zalecenia ESC

Głównie na podstawie tych wyników aktualnie obowiązujące standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego zalecają stosowanie tych urządzeń u chorych z niewydolnością serca i istotnie upośledzoną funkcją wyrzutową lewej komory serca, o etiologii zarówno niedokrwiennej, jak i innej. Szczegółową treść zaleceń przedstawiono w tabelach 1 i 2 [1,6,7]. Bez wątpienia standardy te są bardzo szerokie, a stosowanie ICD w tej populacji chorych nie jest łatwe i proste z wielu powodów, m.in. wysokich kosztów terapii, konieczności zorganizowania licznych nowych pracowni i wyszkolenia lekarzy mogących realizować zadania implantacji urządzeń i dalszej opieki nad chorymi. Nie bez znaczenia są również niekorzystne następstwa i powikłania ICD terapii.

W dalszej części zwrócimy uwagę czytelników na kilka z tych ważnych problemów.

ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego we wczesnym okresie pozawałowym

Badanie DINAMIT

U chorych po zawale mięśnia sercowego zalecania wskazują jednoznacznie, że kwalifikacja do implantacji ICD, w tym ocena LVEF, powinna być przeprowadzona po co najmniej 40 dniach od zawału. Z czego wynika ten czas? Publikowane wyniki badań wykazały brak korzyści z zastosowania ICD we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego. Potwierdza to m.in. prospektywne wieloośrodkowe badanie z randomizacją DINAMIT (The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) dotyczące znaczenia implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej SCD u chorych dużego ryzyka po przebytym świeżym zawale mięśnia sercowego. Do badania włączono 674 chorych między 18 a 80 r.ż. po przebytym zawale mięśnia sercowego w czasie od 6 do 40 dni, z LVEF ≤35% i niewydolnością układu autonomicznego, określoną jako obniżony wskaźnik zmienności rytmu serca <70 ms lub ze średnim odstępem R-R ≤750 ms zarejestrowanym w 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera. Pacjentom implantowano ICD i optymalnie leczono ich farmakologicznie lub wdrażano wyłącznie optymalne leczenie farmakologiczne. Czas obserwacji wynosił 3 lata. Pierwszorzędowy punkt końcowy określono jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Zaobserwowano brak istotnej statystycznie różnicy między krzywymi przeżycia pacjentów obu grup (HR 1,08, 95% PU, p=0,66), natomiast u chorych, którym wszczepiono ICD, odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie śmiertelności z przyczyn arytmicznych (HR 0,42, 95% PU, p=0,009). Co ciekawe, w tej grupie ryzyko zgonu z przyczyn innych niż zaburzenia rytmu serca istotnie statystycznie rosło (HR 1,75, 95% PU, p=0,02) [8,9].