Migotanie przedsionków

AF jest najczęściej leczoną arytmią. Gdy przebiega z objawami (klasa II-IV wg EHRA), podejmowana jest walka o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, najczęściej za pomocą leków antyarytmicznych. Przezskórna ablacja w AF ma krótką historię, bo niewiele ponad 10-letnią. Techniki zabiegowe podlegają stałej ewolucji, pojawiają się nowe (np. krioablacja balonowa). Przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych, metaanaliz i rejestrów międzynarodowych, które dają wgląd w skuteczność ablacji i ryzyko powikłań [10,11,13]. Najwięcej badań poświęcono napadowej postaci AF, a najczęściej stosowaną techniką zabiegu była izolacja żył płucnych, które są źródłem ogniskowej arytmii. W napadowym AF skuteczność pojedynczego zabiegu wynosi według różnych autorów 55-90%, a kolejne sesje ablacji czy dołączenie leku antyarytmicznego zwiększają ją. W przypadku AF przetrwałego lub przetrwałego długotrwałego skuteczność ablacji jest mniejsza (ok. 45-50%), konieczne jest zastosowanie technik uzupełniających izolację żył płucnych (ablacje linijne, ukierunkowane na złożone frakcjonowane potencjały przedsionkowe lub zwoje nerwowe) i ponowne zabiegi [5,11,13].

Ablacja AF w porównaniu z ablacjami wykonywanymi z powodu innych arytmii nadkomorowych jest zabiegiem bardziej złożonym i niesie ryzyko poważnych powikłań. W I Światowym Rejestrze powikłania odnotowano u 6% chorych, w następnym rejestrze były one nieco rzadsze, bo stwierdzono je u 4,5% pacjentów [13]. Do najważniejszych powikłań zalicza się: tamponadę (0,8-1,3%), epizod zakrzepowo-zatorowy (0-5%), zwężenie żyły płucnej (0,5-1,3%, przy wcześniejszych technikach ablacji były częstsze), przetoka przedsionkowo-przełykowa (<0,1-0,25% przy śmiertelności >80%), uszkodzenia okołoprzełykowe (1%), uszkodzenie nerwu przeponowego, zastawki mitralnej, tętnic wieńcowych (rzadkie), tętniak rzekomy (0,5%), przetoka tętniczo-żylna (0,4%), krwiak w miejscu nakłucia (często, co związane jest z intensywnym leczeniem przeciwzakrzepowym) [4,10,11,13]. W II Rejestrze Światowym zgon związany z procedurą ablacji AF odnotowano w 0,15% przypadków. Odległym powikłaniem ablacji AF jest występowanie u kilku procent pacjentów częstoskurczu lewoprzedsionkowego (zwanego też trzepotaniem lewoprzedsionkowym), częściej po zabiegach rozszerzonych poza izolację żył płucnych. W wieloośrodkowych badaniach klinicznych przeprowadzanych w bardzo doświadczonych ośrodkach elektrofizjologicznych stwierdzano mniejszą częstość powikłań ablacji AF. Dlatego zaleca się, aby w pracowniach wykonujących ablację AF roczna liczba tego typu zabiegów wynosiła co najmniej 50. Należy też rejestrować i analizować powikłania oraz śledzić odległą skuteczność zabiegu uzyskiwaną w danym ośrodku.

Tabela 3. Wskazania do przezskórnej ablacji migotania przedsionków wg Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association i European Cardiac Arrhythmia Society z 2012 roku [11] 

Ogólnie ujmując, przezskórna ablacja AF jest przede wszystkim przewidziana dla chorych, u których mimo optymalnej farmakoterapii dla utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstości rytmu komór utrzymują się objawy związane z arytmią. Wskazania do ablacji AF podane w najnowszym dokumencie z 2012 roku opracowanym przez ekspertów HRS/EHRA/ECAS są szersze niż w wytycznych ESC z 2010 r. (tab. 3) [11]. Ze względu na złożony charakter tej procedury i możliwe powikłania kwalifikacja pacjenta powinna być szczególnie rozważna z oceną przewidywanego ryzyka i korzyści. Dane ujęte w tabeli zawierają jedynie informacje o typie AF i dotychczasowym stosowaniu leków antyarytmicznych klasy I lub III, tymczasem podejmując decyzję z konkretnym pacjentem, należy uwzględnić także inne czynniki, takie jak: współistniejąca choroba serca i choroby dotyczące innych narządów, otyłość, zespół bezdechu sennego, wielkość lewego przedsionka, dysfunkcja lewej komory, niewydolność serca czy czas trwania AF. Idealny kandydat do ablacji to pacjent z objawowym napadowym AF, bez poważnych chorób współistniejących i istotnej choroby strukturalnej serca, w wieku <65-70 lat, z lewym przedsionkiem o wielkości <50-55 mm. Chory powinien uzyskać szczegółowe informacje o przewidywanej skuteczności i ryzyku zabiegu. Najlepiej jeśli dany ośrodek elektrofizjologiczny prowadzi własny rejestr ablacji. Ważne jest także ustalenie oczekiwań pacjenta. Celem ablacji AF jest poprawa jakości życia, czyli eliminacja objawów związanych z arytmią. Należy mieć pewność, że chory nie nalega na ablację niezasadnie, oczekując odstawienia po zabiegu leczenia przeciwkrzepliwego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ablacji AF jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku.

U chorych z AF i nieskuteczną lub niemożliwą do stosowania farmakologiczną kontrolą częstości rytmu komór, jeśli chory nie jest kandydatem do ablacji lewoprzedsionkowej, należy rozważyć wykonanie ablacji łącza AV w celu uzyskania zupełnego bloku AV (klasa zaleceń IIa). Skuteczność zabiegu wynosi 99%, ale jest to leczenie paliatywne – chory wymaga wszczepienia układu stymulującego serce [10]. Ablację łącza należy szczególnie rozważyć u chorych z wszczepionym układem resynchronizującym serce, u których AF nie pozwala na skuteczną stymulację dwukomorową.

Ablacja w komorowych zaburzeniach rytmu serca

Arytmie komorowe u osób z chorobą strukturalną serca

Napadowe częstoskurcze komorowe (VT) występują w przebiegu praktycznie wszystkich chorób strukturalnych serca. Jednak za szczególnie arytmogenne uważa się chorobę niedokrwienną serca (głównie stan po zawale), kardiomiopatie, sarkoidozę i chorobę Chagasa. Rozwój elektrofizjologii klinicznej umożliwił skuteczne leczenie chorych z VT za pomocą przezskórnej ablacji. W większości przypadków w tej kategorii pacjentów częstoskurcz powstaje w mechanizmie pobudzenia nawrotnego, w którym istotną rolę odgrywa tkanka bliznowata (scar related VT) stanowiąca blok przewodzenia z obecnymi w jej obrębie żywymi miocytami tworzącymi strefę wolnego przewodzenia, czyli cieśń VT. Celem zabiegu jest wykonanie linijnych aplikacji przecinających cieśń, najlepiej jej ujście [14,15]. Wcześniej należy jednak przeprowadzić trudne technicznie badanie elektrofizjologiczne dla zmapowania samego VT lub przynajmniej jego podłoża. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej substrat VT jest często zlokalizowany podnasierdziowo, co wymaga mapowania endo- i epikardialnego.

Skuteczność krótkoterminowa ablacji w pozawałowym (najczęściej) VT wynosi 70-90%. Jednak wynik długoterminowy nie jest tak dobry, ponieważ u co najmniej połowy chorych arytmia nawraca, jednak istotnie zmniejsza się liczba VT. Oznacza to redukcję liczby interwencji wszczepionego kardiowertera-defibrylatora serca (ICD) [14,15]. Wyjątek stanowi częstoskurcz nawrotny w obrębie odnóg pęczka Hisa. Celem ablacji jest wówczas najczęściej prawa (rzadziej lewa) odnoga pęczka Hisa, a skuteczność zabiegu sięga 100%.

Tabela 4. Wskazania do ablacji w arytmiach komorowych na podłożu choroby strukturalnej serca wg European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society [15]

VT w chorobach strukturalnych serca najczęściej występuje u chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej lub prawej komory serca, z niewydolnością serca, istotnymi chorobami współistniejącymi czy w przebiegu tzw. burzy elektrycznej, co decyduje o ryzyku powikłań. Śmiertelność związana z zabiegiem może sięgać 3%, a częstość powikłań 5-8%. Do najważniejszych rejestrowanych komplikacji zalicza się: tamponadę serca (ok. 1%), powikłania zakrzepowo-zatorowe (1,3%), uszkodzenie układu przewodzącego, zastawek lub tętnic wieńcowych, niedokrwienie mięśnia sercowego, zaostrzenie niewydolności serca [4,5,14,15]. W ok. 2% przypadków stwierdza się powikłania w miejscu dostępu naczyniowego. Wskazania do ablacji VT w chorobach strukturalnych serca przedstawia tabela 4 [15]. W przeszłości zalecano ablację po wyczerpaniu możliwości leczenia farmakologicznego. Obecnie eksperci uważają, że decyzję o ablacji należy podejmować stosunkowo wcześnie, gdy VT nawraca. Coraz częściej proponuje się też, aby chorego z burzą elektryczną przekazywać w trybie pilnym do ablacji w referencyjnym ośrodku elektrofizjologicznym. Przeciwwskazaniem do ablacji jest obecność ruchomej skrzepliny w obrębie komory (przewlekła, tapetująca skrzeplina nie stanowi bezwzględnego ograniczenia).

Arytmie komorowe u osób bez choroby strukturalnej serca

Komorowe zaburzenia rytmu serca, także te zagrażające życiu, mogą występować u pacjentów bez choroby strukturalnej serca. Dotyczy to wielu kanałopatii (zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, idiopatyczne VF), a także idiopatycznych arytmii (z drogi odpływu prawej i lewej komory, pierścienia mitralnego, mięśnia brodawkowatego, wiązkowe).

Tabela 5. Wskazania do ablacji w arytmiach komorowych u pacjentów bez choroby strukturalnej serca wg European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society [15]

W wymienionych kanałopatiach występuje wielokształtny VT lub migotanie komór (VF), które mogą być inicjowane jednokształtną ekstrasystolią pochodzącą z włókien Purkinjego lub z drogi odpływu prawej komory. Arytmia ta może być celem ablacji. Zabieg przeprowadzany jest najczęściej w trakcie burzy elektrycznej, gdy zawodzą inne metody terapii. Warunkiem sukcesu jest wystarczająca dla mapowania liczba pobudzeń dodatkowych. Zabiegi tego typu przeprowadzane są głównie w doświadczonych pracowniach elektrofizjologii, gdzie uzyskiwano dobrą skuteczność. Podobny typ arytmii stwierdza się czasem u chorych po zawale mięśnia sercowego. Wskazania do tego rodzaju zabiegu przedstawia tabela 5 [15].

Wśród idiopatycznych arytmii dominują te wywodzące się z drogi odpływu prawej komory. Liczne dodatkowe pobudzenia komorowe, nieutrwalony i utrwalony VT mogą prowadzić do dysfunkcji wyjściowo zdrowej lewej komory. Arytmia ma charakter ogniskowy i stanowi dość łatwy cel ablacji. Skuteczność w przypadku arytmii z drogi odpływu prawej komory lub wiązkowej w większości publikacji wynosi 85-90% z 5% ryzykiem nawrotu w dalszej obserwacji i jest nieco mniejsza w pozostałych arytmiach idiopatycznych [14-16]. Częstość powikłań ablacji i ich charakter także zależą od lokalizacji ogniska. W przypadku ablacji w prawej komorze są rzadkie. Poza powikłaniami w miejscu dostępu naczyniowego możliwa jest tamponada lub blok AV. Ryzyko jest większe, gdy lokalizacja jest lewostronna – rejestrowano blok AV, uszkodzenie zastawki aortalnej, a także pnia lewej tętnicy wieńcowej (zaleca się wykonanie koronarografii). Wskazania do zabiegu przedstawia tabela 5.