Niniejszy artykuł opracowano na podstawie dokumentu ESC Guidelines Heart Failure: Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Version 2012 (www.escardio.org/guidelines).

Wprowadzenie

Podczas tegorocznego Kongresu Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Belgradzie zostały ogłoszone nowe rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Dokument został opracowany przez zespół ekspertów powołanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przy współpracy Asocjacji do Spraw Niewydolności Serca oraz Komitetu ESC ds. praktycznych zaleceń. Przy tworzeniu tego dokumentu brały udział także asocjacje: ds. prewencji i rehabilitacji kardiologicznej, echokardiograficzna, rytmu serca, przezskórnych interwencji sercowo-naczyniowych oraz grupy robocze: intensywnej opieki kardiologicznej, farmakologii i farmakoterapii sercowo-naczyniowej, chirurgii sercowo-naczyniowej, wrodzonych chorób serca u dorosłych, nadciśnienia tętniczego, chorób mięśnia serca i osierdzia, krążenia płucnego i funkcji prawej komory oraz zastawkowych chorób serca.

Od czasu opublikowania ostatnich wytycznych ESC w 2008 r. nastąpił znaczny postęp w dziedzinie diagnostyki i leczenia niewydolności serca (heart failure, HF), dlatego główne części wytycznych zostały przynajmniej częściowo zaktualizowane. W dokumencie przedstawiono praktyczne, oparte na dowodach naukowych wskazówki dotyczące rozpoznawania i leczenia HF. W porównaniu z wersją z 2008 r. poszerzono wskazania do stosowania antagonistów receptora dla mineralokortykosteroidów (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA), np. aldosteronu, oraz terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT), przedstawiono nowe wskazania do leczenia iwabradyną (inhibitorem węzła zatokowego) oraz podsumowano rolę rewaskularyzacji mięśnia sercowego w HF, urządzeń wspomagających pracę komór oraz interwencji przezcewnikowych w leczeniu nieprawidłowości zastawkowych.

Zmianie uległa także struktura wytycznych. Zalecenia terapeutyczne opierają się na efekcie terapeutycznym z odwołaniem do klasy zaleceń i poziomu dowodów, np. w przewlekłej HF w przebiegu skurczowej dysfunkcji lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HF-REF) oceniano wpływ stosowanych procedur na śmiertelność i chorobowość. Przedstawiono dowody naukowe potwierdzające skuteczność powszechnie zalecanego leczenia oraz omówiono zastosowanie diuretyków i leków zmieniających przebieg choroby. Zalecenia poparto wiarygodnymi danymi, wynikami konsensusów lub stanowiskiem ekspertów.

Zalecenia z 2012 r. zawierają nowe algorytmy postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem HF, leczenia HF-REF i ostrej niewydolności serca (acute heart failure, AHF). W części poświęconej diagnostyce podkreśla się rosnącą rolę rezonansu magnetycznego w ocenie chorych z niewydolnością oraz oznaczania stężenia MRpro-ANP (mid-regional proatrial natriuretic peptide) jako testu biochemicznego pozwalającego wykluczyć HF u pacjentów z objawami o nagłym początku lub ich zaostrzeniem. W części poświęconej farmakoterapii w wytycznych z 2012 r. znalazło się nowe wskazanie dla stosowania eplerenonu (z grupy MRA) u chorych ze skurczową niewydolnością serca oraz stosunkowo łagodnymi objawami. Pacjentom z utrzymującą się tachykardią mimo stosowania optymalnej dawki beta-adrenolityku i rytmem zatokowym zaleca się ponadto włączenie do leczenia iwabradyny. W części poświęconej urządzeniom wszczepialnym znalazły się poszerzone wskazania do CRT u pacjentów z rytmem zatokowym i niewielkim nasileniem objawów. Wytyczne w tej części wskazują na nie do końca udowodnioną korzyść ze stosowania CRT u chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) i zapisem krzywej EKG o morfologii innej niż LBBB. W tej części rekomendacji znajdują się także zalecenia dotyczące przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej jako nowej opcji terapeutycznej u chorych z ciężką stenozą aortalną niekwalifikujących się do klasycznego leczenia chirurgicznego. Kluczowym osiągnięciem w dziedzinie kardiochirurgii jest udowodniony w badaniu STICH (Surgical Treatment for IschemiC Heart failure) korzystny wpływ rewaskularyzacji wieńcowej oraz rosnąca rola urządzeń do wspomagania krążenia (mechanical circulatory support, MSC) w leczeniu chorych ze schyłkową niewydolnością serca. Wytyczne podkreślają rolę tych urządzeń do wspomagania lewej komory (left ventricular assist device, LVAD) zarówno jako pomostu do transplantacji, jak i jako terapii docelowej w wybranej grupie chorych.

W nowych zaleceniach podkreślono znaczenie chorób towarzyszących w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i określaniu rokowania. Zależność między niewydolnością serca i schorzeniami współistniejącymi jest dwukierunkowa, ponieważ HF-REF może wpływać na decyzje terapeutyczne dotyczące chorób towarzyszących, a ich współwystępowanie może implikować te dotyczące niewydolności serca. Podkreślono, że jedynym udokumentowanym korzystnym działaniem pozafarmakologicznym u chorych z HF jest wysiłek fizyczny, który zmniejsza nasilenie objawów HF i częstość hospitalizacji z powodu jej zaostrzenia, a także poprawia jakość życia (I/A). W przypadku pozostałych, np. ograniczenia podaży soli, brakuje dowodów na ich korzystny wpływ na przebieg HF.

Uaktualnienia dotyczące rozpoznawania niewydolności serca

Aktualne wytyczne zwracają uwagę na trudności związane z rozpoznaniem ze względu na często niespecyficzne objawy towarzyszące przewlekłej niewydolności serca. Aby rozpoznać HF, chory powinien prezentować objawy sugerujące chorobę, należy także potwierdzić strukturalne lub funkcjonalne zaburzenia pracy mięśnia sercowego. W HF-REF główną nieprawidłowością jest zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF). Dla rozpoznania niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HF-PEF) niezbędne jest stwierdzenie przerostu lewej komory, powiększenia lewego przedsionka lub zaburzeń funkcji rozkurczowej lewej komory przy prawidłowej lub nieco obniżonej LVEF bez rozstrzeni tej jamy serca. W nowych wytycznych podkreślono istotną rolę badania echokardiograficznego w rozpoznawaniu niewydolności serca. Zaproponowano nowy algorytm diagnostyczny, w którym postępowanie zależy od objawów. U pacjentów z objawami o nagłym początku lub pogorszeniem HF zaleca się EKG (ewentualnie rentgen klatki piersiowej) i wczesne wykonanie badania echokardiograficznego (u osób we wstrząsie lub w stanie zagrożenia niestabilnością hemodynamiczną badanie echokardiograficzne należy wykonać najszybciej, jak to możliwe). Jeśli oznaczono stężenie peptydu natriuretycznego, należy zastosować wysoki punkt odcięcia [1,2]. Stężenia poniżej punktu odcięcia, tj. <100 pg/ml dla BNP i <300 pg/ml dla NT-proBNP (lub <120 pmol/l dla MR-proANP), czynią rozpoznanie niewydolności serca bardzo mało prawdopodobnym, podobnie jak całkowicie prawidłowy zapis EKG. W tych sytuacjach badanie echokardiograficzne nie jest konieczne, a proces diagnostyczny powinien być ukierunkowany na możliwe pozasercowe przyczyny dolegliwości. W przypadku osób z łagodnymi objawami HF konsultowanymi w trybie ambulatoryjnym wykonanie EKG i oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych mogą być pomocne w identyfikacji osób wymagających poszerzenia diagnostyki o badanie echokardiograficzne. W tej grupie pacjentów przebyty zawał mięśnia sercowego (myocardial infarction, MI) wskazuje na konieczność wykonania badania echokardiograficznego, w pozostałych przypadkach należy najpierw wykonać EKG i oznaczyć BNP (NT-proBNP) w celu identyfikacji osób, które wymagają echokardiografii dla potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania HF. Całkowicie prawidłowy zapis EKG oraz stężenie BNP <35 pg/ml lub NT-proBNP <125 pg/ml czynią rozpoznane HF bardzo mało prawdopodobnym, a badanie echokardiograficzne – niepotrzebnym.

Cele postępowania w HF

Celem leczenia osób z HF jest złagodzenie objawów (np. obrzęków), zapobieganie hospitalizacjom związanym z zaostrzeniami i poprawa przeżycia, co jest istotne nie tylko dla chorych, ale także dla systemu opieki zdrowotnej [3]. Zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji jest wyznacznikiem skuteczności leczenia osób z HF [4,5].

Farmakologiczne leczenie HF z obniżoną frakcją wyrzutową (skurczowej HF)

W nowych wytycznych zaproponowano strategię leczenia farmakologicznego (i za pomocą wszczepialnych urządzeń) u osób z HF-REF. Zasadnicze znaczenie w modyfikowaniu przebiegu skurczowej niewydolności serca mają leki z grupy antagonistów neurohumoralnych: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I) lub antagoniści receptora dla angiotensyny (angiotensin receptor blocker, ARB), a także beta-adrenolityki i MRA. Leki te zmniejszają ryzyko hospitalizacji i przedwczesnego zgonu, co udowodniono w badaniach klinicznych, dlatego zaleca się:

• ACE-I w połączeniu z beta-adrenolitykami u wszystkich chorych z LVEF ≤40% (I/A),
• beta-adrenolityki w połączeniu z ACE-I (lub ARB, jeśli ACE-I nie są tolerowane) u wszystkich chorych z LVEF <40% (I/B),
• MRA u wszystkich pacjentów z objawami (klasa II-IV wg NYHA) i LVEF ≤35% w połączeniu z ACE-I (lub ARB, jeśli ACE-I nie są tolerowane) i beta-adrenolitykami (I/B).

Nowe zalecenia mówią, że w przypadku rozpoznania HF-REF konieczne jest jak najszybsze włączenie leczenia skojarzonego ACE-I i beta-adrenolitykiem oraz diuretyku w razie retencji płynów. W przypadku utrzymywania się objawów odpowiadających II-IV klasie wg NYHA zaleca się dodanie MRA. U chorych z LVEF ≤35%, rytmem zatokowym i częstością rytmu serca ≥70/min należy dołączyć iwabradynę. W przypadku nieskuteczności takiego leczenia i utrzymywania się objawów zaleca się wszczepienie CRT-P/CRT-D przy QRS ≥120 ms lub ICD przy QRS <120 ms.

Podkreślono, że ACE-I mają umiarkowany wpływ na przebudowę lewej komory w przeciwieństwie do beta-adrenolityków, które często istotnie poprawiają LVEF, wykazują działanie przeciwniedokrwienne, istotnie zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej (sudden cardiac death, SCD) i wczesnej śmiertelności ogólnej. Kluczowe dowody potwierdzające korzyści z zastosowania ACE-I i beta-adrenolityków zostały przedstawione zarówno w poprzednich, jak i aktualnych wytycznych.

Poszerzenie wskazań do stosowania antagonistów receptora dla mineralokortykosteroidów

W aktualnych zaleceniach znalazło się nowe wskazanie dla stosowania MRA, eplerenonu, u chorych ze skurczową niewydolnością serca i łagodnymi objawami. W poprzednich wytycznych zalecano rozważenie małych dawek antagonisty aldosteronu u wszystkich chorych z LVEF ≤35% i ciężką objawową HF, czyli w III lub IV klasie niewydolności wg NYHA, bez hiperglikemii lub istotnej dysfunkcji nerek (I/B). Aktualne wytyczne poszerzają wskazania do zastosowania MRA u wszystkich pacjentów spełniających kryteria przedstawione powyżej niezależnie od klasy czynnościowej NYHA (II-IV). Podstawą do tak szerokiego zastosowania MRA, także u chorych z łagodną HF, były opublikowane w 2011 r. wyniki badania EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients, Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) [6], które wykazały, że leczenie eplerenonem (do 50 mg na dobę) spowodowało 27% zmniejszenie względnego ryzyka (relative risk reduction, RRR) zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu HF. Korzyści wykazano również w odniesieniu do śmiertelności ogólnej (24%), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (24%), hospitalizacji z dowolnej przyczyny (23%) i z powodu HF (42%). Korzyści odnotowano w ciągu średnio 21 miesięcy od rozpoczęcia leczenia niezależnie od korzyści wynikających z zastosowania konwencjonalnego leczenia, w tym za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków.

Inne leczenie zalecane u wybranych chorych ze skurczową HF

Nowe zalecenia dotyczą także innych leków, które mogą być pomocne u osób ze skurczową HF. W przypadku większości z nich nie wykazano jednak, aby zmniejszały istotnie śmiertelność całkowitą (w przypadku hydralazyny i dwuazotanu izosorbidu [H-ISDN] korzystny wpływ obserwowano tylko u Afroamerykanów). Ponieważ jednak skutecznie zmniejszają one objawy lub częstość hospitalizacji, stanowią alternatywę u osób z HF lub mogą służyć jako terapia dodana.