Przełom nadciśnieniowy

180/120 mm Hg, w wyniku którego dochodzi do zagrażających życiu i szybko postępujących uszkodzeń narządowych. W przeciwieństwie do stanów naglących w stanach pilnych w przebiegu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej 180/120 mm Hg nie dochodzi do powikłań narządowych.

Do stanów naglących w przebiegu wysokiego ciśnienia tętniczego zaliczamy: obrzęk płuc, ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, encefalopatię nadciśnieniową, udar mózgu, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, nadciśnienie okołooperacyjne, rzucawkę, nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem kokainy, amfetaminy czy LSD (tab. 1). Do stanów pilnych zaliczamy m.in. wysokie ciśnienie tętnicze w przebiegu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, w przebiegu ostrego układowego zapalenia naczyń, nadciśnienie okołooperacyjne, nadciśnienie wywołane lekami lub w przebiegu tzw. efektu odbicia z powodu nagłego odstawienia leków hipotensyjnych (tab. 2).

Rozpoznanie przełomu nadciśnieniowego

Pierwszym zasadniczym punktem postępowania z chorym z przełomem nadciśnieniowym jest dokładne zebranie wywiadu dotyczącego dotychczasowych chorób i przyjmowanych leków (np. glikokortykosteroidów). Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy towarzyszące wysokiemu ciśnieniu tętniczemu, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, ból głowy, drgawki, nudności, wymioty, które mogą świadczyć o rozwijających się ostrych powikłaniach. Ciśnienie należy zmierzyć na obu kończynach górnych. Istotna różnica ciśnień między kończynami może nasuwać podejrzenie rozwarstwienia aorty. Poza pomiarem ciśnienia tętniczego należy ocenić częstość rytmu serca, oddechów oraz utlenowanie krwi tętniczej. Wiek pacjenta i stopień jego nawodnienia może mieć bardzo duże znaczenia dla wyboru leczenia. Ważne jest również osłuchiwanie serca, tętnic szyjnych i w miarę możliwości tętnic nerkowych. W badaniu przedmiotowym należy również zwrócić uwagę na obecność zaburzeń świadomości czy ogniskowych objawów neurologicznych. Warto również wykonać badanie dna oka, w którym obecność wylewów krwawych na dnie oka, zmian wysiękowych czy obrzęku tarczy nerwu wzrokowego może potwierdzać rozpoznanie stanu naglącego w przebiegu przełomu nadciśnieniowego.

Wśród badań dodatkowych zaleca się wykonanie morfologii krwi, oznaczenie stężenia kreatyniny, elektrolitów, glukozy we krwi oraz badanie ogólne moczu. Warto także wykonać EKG, rtg klatki piersiowej oraz inne badania w zależności od podejrzewanego rozpoznania, np. TK głowy przy podejrzeniu udaru mózgu czy angio-TK aorty piersiowej lub brzusznej przy podejrzeniu rozwarstwienia. Należy również pamiętać o wykonaniu doplera tętnic nerkowych, który może ujawnić ich zwężenia, będące przyczyną nawracających przełomów nadciśnieniowych. W przypadku podejrzenia nadciśnienia wtórnego w przebiegu guza chromochłonnego można wykonać badanie moczu z oznaczeniem wydalania katecholamin, a w przypadku podejrzenia pierwotnego hiperaldosteronizmu oznaczyć stężenie aldosteronu we krwi oraz aktywność aldosteronową osocza.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają ogromne znaczenie w rozpoznaniu różnicowym ostrych powikłań nadciśnienia tętniczego, ustaleniu postępowania z chorym z przełomem nadciśnieniowym, jak również w poszukiwaniu przyczyn wtórnego wysokiego ciśnienia tętniczego.

Leczenie chorych z przełomem nadciśnieniowym

Tabela 3. Zależność ciśnienia perfuzji mózgu od średniego ciśnienia tętniczego

Główna zasada leczenia chorych z przełomem nadciśnieniowym powinna opierać się na jak najszybszym wdrożeniu leczenia obniżającego ciśnienie krwi. U chorych, u których doszło do rozwoju stanu naglącego, leczenie ma na celu ograniczenie powikłań narządowych, a u tych chorych, u których jeszcze do nich nie doszło, ich uniknięcie. Pacjenci w stanie naglącym wymagają pilnego, intensywnego leczenia hipotensyjnego, najczęściej w warunkach intensywnej terapii. Zaleca się ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, najlepiej metodą inwazyjną, monitorowanie częstości rytmu serca, diurezy godzinowej oraz utlenowania krwi tętniczej. Stopień redukcji ciśnienia tętniczego zależy od konkretnego rozpoznania, dlatego bardzo ważne jest szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie właściwego leczenia. Zasadą jest obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości bezpiecznych dla danego pacjenta w danej sytuacji klinicznej. Nie oznacza to obniżania ciśnienia do wartości prawidłowych. Zaleca się obniżanie ciśnienia tętniczego o nie więcej niż 25% wartości wyjściowych w ciągu pierwszych 2-4 godzin leczenia. Bezpieczne jest obniżanie ciśnienia skurczowego do 160 mm Hg, ciśnienia rozkurczowego do 100 mm Hg, a średniego ciśnienia do 110-115 mm Hg w ciągu pierwszych 30-60 minut leczenia. Przykładem stanu nagłego, w którym bezwzględnie przeciwwskazane jest szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego, jest udar mózgu. Zmniejszając gwałtownie ciśnienie krwi, zmniejszamy ciśnienie perfuzji mózgu i przepływ krwi w strefie zewnętrznej udaru, jednocześnie zwiększając jego obszar (tab. 3).

Całkowicie odmienne jest postępowanie w przypadku rozwarstwienia aorty. W tym stanie naglącym obniżamy ciśnienie skurczowe krwi do 100-120 mm Hg w możliwie krótkim czasie, dzięki czemu zmniejszamy siły uszkadzające, które działają na ścianę naczynia. W przypadku stanów pilnych postępowanie polega na stopniowym obniżaniu średniego ciśnienia tętniczego o 25% wartości wyjściowych w ciągu 24 godzin leczenia. Najczęściej zastosowanie doustnych leków hipotensyjnych u tych chorych jest wystarczające, a większość z nich może wręcz być leczona w warunkach ambulatoryjnych, o ile oczywiście możemy zapewnić im właściwą opiekę.

Wybrane stany naglące w przebiegu przełomu nadciśnieniowego

Ostry zespół wieńcowy

Wysokie ciśnienie tętnicze może być przyczyną ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST, bez uniesienia odcinka ST, jak i niestabilnej choroby wieńcowej, ale również ból wieńcowy i towarzyszący mu lęk mogą być przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego w OZW. W tym stanie klinicznym ciśnienie tętnicze należy obniżać powoli, ponieważ w wyniku zbyt gwałtownego obniżenia ciśnienia możemy zmniejszyć przepływ w naczyniach wieńcowych, prowadząc do nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego. Wskazane jest utrzymywanie ciśnienia na górnej granicy normy. W tym celu można stosować dożylny wlew nitrogliceryny, która poprawia przepływ w naczyniach wieńcowych oraz zmniejsza obciążenie wstępne lewej komory. U chorych stabilnych hemodynamicznie i bez przeciwwskazań można stosować beta-adrenolityki bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej. Leki te obniżają ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca, dzięki czemu zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen. Często leczenie choroby podstawowej przez podanie morfiny, leków przeciwpłytkowych, przeciwtrombinowych, a przede wszystkim udrożnienie tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za OZW prowadzi też do normalizacji ciśnienia tętniczego bez konieczności stosowania leków hipotensyjnych. Wysokie ciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do pierwotnej angioplastyki wieńcowej, natomiast leczenie fibrynolityczne można stosować po obniżeniu ciśnienia tętniczego poniżej 180/100 mm Hg.

Ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc

W leczeniu tego stanu naglącego stosuje się nitroglicerynę, która obniża ciśnienie tętnicze dzięki zmniejszeniu obciążenia wstępnego. Działanie to można wzmocnić dodaniem niewielkich dawek diuretyków pętlowych. Zastosowanie morfiny i tlenoterapii w obrzęku płuc może mieć ponadto znaczenie pomocnicze dla leczenia hipotensyjnego. Lekiem drugiego wyboru jest urapidyl, który nie zwiększa częstości rytmu serca i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Lekiem trzeciego wyboru jest fenoldopam. Można go stosować u chorych z ostrą niewydolnością serca, z zawałem mięśnia sercowego, ostrą niewydolnością nerek i retinopatią. Pojawiły się także doniesienia o skuteczności nowych leków obniżających ciśnienie tętnicze u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory serca – neseritidu (ludzkiego rekombinowanego czynnika natriuretycznego typu B) oraz tezosentanu (podwójnego antagonisty receptora dla endoteliny).

Ostre rozwarstwienie aorty

Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego należy w trybie pilnym wdrożyć leczenie obniżające ciśnienie tętnicze i kontynuować je do czasu pilnego leczenia operacyjnego. Leczenie to ma na celu zminimalizowanie sił uszkadzających ścianę naczynia przez obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie częstości rytmu serca. Ciśnienie skurczowe, do którego należy dążyć, to 100-120 mm Hg. Lekami stosowanymi w tym celu są krótko działający beta-adrenolityk (np. esmolol) z nitroprusydkiem sodu lub nitrogliceryną. Lekiem drugiego rzutu może być labetalol.

Encefalopatia nadciśnieniowa

Tabela 4. Objawy encefalopatii nadciśnieniowej

Encefalopatia nadciśnieniowa jest neurologicznym stanem nagłym w przebiegu przełomu nadciśnieniowego, do którego może dojść w przypadku wzrostu średniego ciśnienia tętniczego powyżej 180 mm Hg. Mózg posiada własny system regulacji przepływu krwi. Jeśli dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej wartości prawidłowych, następuje skurcz naczyń mózgowych i zmniejsza się przepływ. Po przekroczeniu wartości średniego ciśnienia tętniczego 180 mm Hg mechanizmy kompensacyjne wyczerpują się, naczynia mózgowe się rozszerzają, zwiększa się przepływ mózgowy, dochodzi do przesączania płynu i obrzęku mózgu.

Objawy encefalopatii nadciśnieniowej przedstawiono w tabeli 4.

Chorego z encefalopatią nadciśnieniową należy leczyć na oddziale intensywnej terapii, stosując dożylne leki hipotensyjne. W trakcie leczenia ogromne znaczenie ma monitorowanie ciśnienia tętniczego (metodą inwazyjną), częstości rytmu serca, diurezy godzinowej, utlenowania krwi tętniczej. Obniżanie ciśnienia tętniczego w encefalopatii nadciśnieniowej prowadzi do ustąpienia wymienionych objawów. W związku z tym leczenie należy wdrożyć jak najszybciej. Średnie ciśnienie tętnicze można bezpiecznie obniżać o 20% wartości wyjściowej w pierwszej godzinie terapii. W tym celu można stosować nitroglicerynę, nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl i nikardypinę. Encefalopatię nadciśnieniową należy różnicować z udarem mózgu.

Udar mózgu

Tabela 5. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z udarem mózgu

W przypadku udaru mózgu należy obniżać ciśnienie krwi powoli, ponieważ przepływ krwi w strefie zewnętrznej udaru jest zależny od średniego ciśnienia tętniczego. Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do spadku przepływu krwi w tej strefie i powiększenia obszaru zawału. Wytyczne European Stroke Organisation zalecają włączanie leczenia hipotensyjnego, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze przekroczy 220 mm Hg, a rozkurczowe 120 mm Hg. Ciśnienie obniżamy do wartości zależnych od tego, czy chory miał rozpoznane nadciśnienie tętnicze przed udarem (tab. 5). Do obniżania ciśnienia tętniczego u tych chorych stosuje się nitroprusydek sodu, nikardypinę, nimodypinę, labetalol, urapidyl. W udarze mózgu często dochodzi do samoistnej stabilizacji i normalizacji ciśnienia tętniczego w pierwszych dniach terapii bez konieczności stosowania leczenia farmakologicznego.

Krwawienie śródczaszkowe

Krwawienie śródczaszkowe stanowi 10% udarów mózgu i jest obarczone 40% śmiertelnością roczną. W tym stanie klinicznym należy obniżać ciśnienie tętnicze o 10-20% wartości wyjściowej. W leczeniu mają zastosowanie: nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, labetalol, urapidyl. Należy pamiętać, że krwawienie śródmózgowe stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Efekt tego leczenia zależy od czasu wdrożenia.

W krwawieniu podpajęczynówkowym (np. z pękniętego tętniaka) stosuje się nimodypinę w celu zapobiegania odruchowemu skurczowi naczyń mózgowych.

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Stan ten jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i wdrożenia leczenia hipotensyjnego, jeśli ciśnienie tętnicze u ciężarnej przekroczy 160/110 mm Hg. W leczeniu jest zalecany labetalol podawany dożylnie lub jako alternatywa metyldopa podawana doustnie lub nifedypina. Nitroglicerynę można zastosować jedynie w przypadku obrzęku płuc, a nitroprusydek sodu w przypadku nieskuteczności zalecanych leków lub występowania objawów encefalopatii nadciśnieniowej. Przeciwwskazane są diuretyki i inhibitory konwertazy angiotensyny.

Nadciśnienie okołooperacyjne

Tabela 6. Preferowane leki w leczeniu wybranych stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym

W okresie okołooperacyjnym wiele czynników wpływa na wzrost ciśnienia tętniczego. W przypadku operacji na naczyniach wieńcowych (pomostowanie aortalno-wieńcowe) czy na tętnicach szyjnych należy pamiętać, że zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko wykrzepiania w miejscu świeżych szwów naczyniowych. W leczeniu nadciśnienia okołooperacyjnego można stosować nitroprusydek sodu, nitroglicerynę, labetalol, esmolol oraz nowy jeszcze niedostępny w Polsce bloker kanału wapniowego – klewidypinę.

W tabeli 6 przedstawiono leki preferowane w leczeniu wybranych stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym.

Leczenie stanów pilnych w nadciśnieniu tętniczym

U chorych w starszym wieku z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym dochodzi do zmian adaptacyjnych naczyń, które chronią narządy przed wzrostem ciśnienia tętniczego. W związku z tym u tych chorych rzadziej lub przy wyższych wartościach ciśnienia tętniczego dochodzi do powikłań narządowych. Częściej mamy u nich do czynienia ze stanami pilnymi w nadciśnieniu tętniczym. Najczęstszymi przyczynami przełomu nadciśnieniowego u chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym są: nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, samowolne odstawienie leków po uzyskaniu zadowalających wartości ciśnienia oraz niewłaściwie dobrane leczenie hipotensyjne. Leczenie stanów pilnych polega na stopniowym obniżaniu ciśnienia tętniczego przez wdrożenie leczenia skojarzonego, najczęściej za pomocą leków doustnych. Należy pamiętać, że chorzy, u których dochodzi do rozwoju stanu pilnego w nadciśnieniu tętniczym, często są zaadaptowani do wysokich wartości ciśnienia i gwałtowne obniżenie ciśnienia może prowadzić do złego samopoczucia, zawrotów głowy, a nawet niedokrwienia mięśnia sercowego czy udaru mózgu. Zaleca się obniżanie średniego ciśnienia tętniczego u tych pacjentów o 25% wartości wyjściowej w pierwszej dobie i kontynuację leczenia w kolejnych dobach. Czasami leczenie stanów nagłych można rozpoczynać w szpitalnym oddziale ratunkowym za pomocą leków dożylnych (częściej u chorych z pierwszym epizodem wysokiego ciśnienia tętniczego) i kontynuować leczenie w warunkach ambulatoryjnych z zastosowaniem doustnych leków hipotensyjnych.

Wybrane leki stosowane w leczeniu stanów pilnych i stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym

Kaptopryl

Inhibitor konwertazy angiotensyny stosowany w dawce 12,5-25 mg podjęzykowo działa po 15 minutach i osiąga szczyt działania po godzinie. Jest jednym z najczęściej stosowanych leków do doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego. Wśród działań niepożądanych należy wymienić niewydolność nerek.

Furosemid

Diuretyk pętlowy jest stosowany dożylnie lub doustnie w dawce jednorazowej 20-40 mg, można go również stosować w ciągłym wlewie dożylnym. Po podaniu dożylnym początek działania następuje po 2-5 minutach i utrzymuje przez kolejne 2-3 godziny. W czasie stosowania furosemidu należy suplementować potas, ponieważ hipokaliemia jest istotnym działaniem niepożądanym leku.

Nitrogliceryna

Ten wazodylatator wykazuje silniejszy wpływ rozszerzający na żyły niż na tętnice. Obniża ciśnienie tętnicze przez obniżenie obciążenia wstępnego. Nitrogliceryna podawana dożylnie we wlewie ciągłym obniża ciśnienie już po 1-3 minutach. Działanie leku utrzymuje się w czasie trwania wlewu. Wskazana jest do doraźnego obniżania ciśnienia u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory i ostrym zespołem wieńcowym. Działania niepożądane to ból głowy, nudności, wymioty, tachykardia. Przy dłuższym stosowaniu powoduje rozwój tolerancji.

Nitroprusydek sodu

Najsilniej działający spośród wazodylatatorów. Działa zarówno na tętniczki, jak i żyły, obniża ciśnienie przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego. Można go stosować w większości stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym. Główne działania niepożądane to nudności, wymioty, pogorszenie stanu psychicznego, kwasica mleczanowa, które są wynikiem toksycznego działania na organizm tiocyjanków (metabolitów nitroprusydku sodu). W celu uniknięcia działań niepożądanych leku zaleca się stosowanie możliwie najmniejszej dawki leku, monitorowanie parametrów życiowych chorego oraz unikanie stosowania leku w przypadku niewydolności nerek. Jeśli zachodzi konieczność zastosowania dużych dawek leku (10 µg/kg/min), zaleca się skrócenie czasu wlewu poniżej 10 minut.

Urapidyl

Urapidyl jest alfa-adrenolitykiem, antagonistą ośrodkowego receptora dla serotoniny. Stosowany jest dożylnie początkowo w bolusie w dawce 12,5-25 mg, a następnie we wlewie ciągłym w dawce 5-40 mg/min. Działa po 3-5 minutach. Objawy niepożądane to osłabienie, hipotonia, bóle i zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Esmolol

To względnie kardioselektywny beta-adrenolityk. Początek działania leku obserwuje się 1-2 minutach, a całkowity czas działania wynosi ok. 20 minut. Stosuje się go w dawce 0,5-1 mg/kg mc. (bolus), a następnie we wlewie dożylnym w dawce 50-300 µg/kg mc./min. Może być stosowany w rozwarstwieniu aorty oraz w zapobieganiu pointubacyjnemu wzrostowi ciśnienia tętniczego. Działania niepożądane to hipotonia i nudności.

Dihydralazyna

Ten wazodylatator zwiększa przepływ w łożysku nerkowym. Stosowany w dawce jednorazowej 10-25 mg, początek działania wykazuje po 10 minutach. Objawy niepożądane to bóle głowy, tachykardia i zaczerwienienie skóry. Jest przeciwwskazana w rozwarstwieniu aorty i w zaostrzeniu choroby wieńcowej.

Fentolamina

Tabela 7. Dawkowanie wybranych leków stosowanych w celu doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego

Jest antagonistą receptorów alfa-adrenegicznych stosowanym w obniżaniu wysokiego ciśnienia tętniczego spowodowanego wzrostem aktywności amin katecholowych. Główne wskazania to przełom nadciśnieniowy u chorego z guzem chromochłonnym oraz przełom nadciśnieniowy spowodowany nagłym odstawieniem klonidyny. Fentolamina podawana dożylnie w bolusach po 5-10 mg działa po 1-2 minutach. Działanie leku jest tym silniejsze, im większy jest nadmiar amin katecholowych we krwi. Objawy niepożądane leku to tachykardia, dławica piersiowa, ból głowy i zaczerwienienie skóry.

Klewidypina

Jest dihydropirydynowym antagonistą kanału wapniowego trzeciej generacji jeszcze niedostępnym w Polsce. Działa na kanały wapniowe typu L. Po podaniu dożylnym początek działania ujawnia się po 2-4 minutach, czas działania wynosi 5-15 minut i zależy od dawki. Wlew dożylny leku zaczyna się od dawki 1-2 mg/h i jest zwiększany co 5-10 minut do dawki docelowej zależnej od wartości ciśnienia. Działania niepożądane to: nudności, wymioty, bóle głowy, dyskomfort w klatce piersiowej.

Dawkowanie wybranych leków stosowanych w celu doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego przedstawiono w tabeli 7.