Encefalopatia nadciśnieniowa

Tabela 4. Objawy encefalopatii nadciśnieniowej

Encefalopatia nadciśnieniowa jest neurologicznym stanem nagłym w przebiegu przełomu nadciśnieniowego, do którego może dojść w przypadku wzrostu średniego ciśnienia tętniczego powyżej 180 mm Hg. Mózg posiada własny system regulacji przepływu krwi. Jeśli dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej wartości prawidłowych, następuje skurcz naczyń mózgowych i zmniejsza się przepływ. Po przekroczeniu wartości średniego ciśnienia tętniczego 180 mm Hg mechanizmy kompensacyjne wyczerpują się, naczynia mózgowe się rozszerzają, zwiększa się przepływ mózgowy, dochodzi do przesączania płynu i obrzęku mózgu.

Objawy encefalopatii nadciśnieniowej przedstawiono w tabeli 4.

Chorego z encefalopatią nadciśnieniową należy leczyć na oddziale intensywnej terapii, stosując dożylne leki hipotensyjne. W trakcie leczenia ogromne znaczenie ma monitorowanie ciśnienia tętniczego (metodą inwazyjną), częstości rytmu serca, diurezy godzinowej, utlenowania krwi tętniczej. Obniżanie ciśnienia tętniczego w encefalopatii nadciśnieniowej prowadzi do ustąpienia wymienionych objawów. W związku z tym leczenie należy wdrożyć jak najszybciej. Średnie ciśnienie tętnicze można bezpiecznie obniżać o 20% wartości wyjściowej w pierwszej godzinie terapii. W tym celu można stosować nitroglicerynę, nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl i nikardypinę. Encefalopatię nadciśnieniową należy różnicować z udarem mózgu.

Udar mózgu

Tabela 5. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z udarem mózgu

 W przypadku udaru mózgu należy obniżać ciśnienie krwi powoli, ponieważ przepływ krwi w strefie zewnętrznej udaru jest zależny od średniego ciśnienia tętniczego. Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do spadku przepływu krwi w tej strefie i powiększenia obszaru zawału. Wytyczne European Stroke Organisation zalecają włączanie leczenia hipotensyjnego, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze przekroczy 220 mm Hg, a rozkurczowe 120 mm Hg. Ciśnienie obniżamy do wartości zależnych od tego, czy chory miał rozpoznane nadciśnienie tętnicze przed udarem (tab. 5). Do obniżania ciśnienia tętniczego u tych chorych stosuje się nitroprusydek sodu, nikardypinę, nimodypinę, labetalol, urapidyl. W udarze mózgu często dochodzi do samoistnej stabilizacji i normalizacji ciśnienia tętniczego w pierwszych dniach terapii bez konieczności stosowania leczenia farmakologicznego.

Krwawienie śródczaszkowe

Krwawienie śródczaszkowe stanowi 10% udarów mózgu i jest obarczone 40% śmiertelnością roczną. W tym stanie klinicznym należy obniżać ciśnienie tętnicze o 10-20% wartości wyjściowej. W leczeniu mają zastosowanie: nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, labetalol, urapidyl. Należy pamiętać, że krwawienie śródmózgowe stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Efekt tego leczenia zależy od czasu wdrożenia.

W krwawieniu podpajęczynówkowym (np. z pękniętego tętniaka) stosuje się nimodypinę w celu zapobiegania odruchowemu skurczowi naczyń mózgowych.

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Stan ten jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i wdrożenia leczenia hipotensyjnego, jeśli ciśnienie tętnicze u ciężarnej przekroczy 160/110 mm Hg. W leczeniu jest zalecany labetalol podawany dożylnie lub jako alternatywa metyldopa podawana doustnie lub nifedypina. Nitroglicerynę można zastosować jedynie w przypadku obrzęku płuc, a nitroprusydek sodu w przypadku nieskuteczności zalecanych leków lub występowania objawów encefalopatii nadciśnieniowej. Przeciwwskazane są diuretyki i inhibitory konwertazy angiotensyny.

Nadciśnienie okołooperacyjne

Tabela 6. Preferowane leki w leczeniu wybranych stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym

 W okresie okołooperacyjnym wiele czynników wpływa na wzrost ciśnienia tętniczego. W przypadku operacji na naczyniach wieńcowych (pomostowanie aortalno-wieńcowe) czy na tętnicach szyjnych należy pamiętać, że zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko wykrzepiania w miejscu świeżych szwów naczyniowych. W leczeniu nadciśnienia okołooperacyjnego można stosować nitroprusydek sodu, nitroglicerynę, labetalol, esmolol oraz nowy jeszcze niedostępny w Polsce bloker kanału wapniowego – klewidypinę.

W tabeli 6 przedstawiono leki preferowane w leczeniu wybranych stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym.

Leczenie stanów pilnych w nadciśnieniu tętniczym

U chorych w starszym wieku z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym dochodzi do zmian adaptacyjnych naczyń, które chronią narządy przed wzrostem ciśnienia tętniczego. W związku z tym u tych chorych rzadziej lub przy wyższych wartościach ciśnienia tętniczego dochodzi do powikłań narządowych. Częściej mamy u nich do czynienia ze stanami pilnymi w nadciśnieniu tętniczym. Najczęstszymi przyczynami przełomu nadciśnieniowego u chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym są: nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, samowolne odstawienie leków po uzyskaniu zadowalających wartości ciśnienia oraz niewłaściwie dobrane leczenie hipotensyjne. Leczenie stanów pilnych polega na stopniowym obniżaniu ciśnienia tętniczego przez wdrożenie leczenia skojarzonego, najczęściej za pomocą leków doustnych. Należy pamiętać, że chorzy, u których dochodzi do rozwoju stanu pilnego w nadciśnieniu tętniczym, często są zaadaptowani do wysokich wartości ciśnienia i gwałtowne obniżenie ciśnienia może prowadzić do złego samopoczucia, zawrotów głowy, a nawet niedokrwienia mięśnia sercowego czy udaru mózgu. Zaleca się obniżanie średniego ciśnienia tętniczego u tych pacjentów o 25% wartości wyjściowej w pierwszej dobie i kontynuację leczenia w kolejnych dobach. Czasami leczenie stanów nagłych można rozpoczynać w szpitalnym oddziale ratunkowym za pomocą leków dożylnych (częściej u chorych z pierwszym epizodem wysokiego ciśnienia tętniczego) i kontynuować leczenie w warunkach ambulatoryjnych z zastosowaniem doustnych leków hipotensyjnych.