Wprowadzenie

Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań epidemiologicznych szacuje się, że w Europie i Stanach Zjednoczonych nagła śmierć sercowa (sudden cardiac death, SCD) jest przyczyną zgonów ponad 300 000 osób rocznie, co stanowi 1-2 przypadki na 1000 mieszkańców na rok [1]. Dominującym mechanizmem, w którym dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia (NZK), są złożone komorowe zaburzenia rytmu (75-80%) [2]. Najczęstszym podłożem SCD jest choroba wieńcowa i jej powikłania, głównie niedokrwienna dysfunkcja mięśnia lewej komory (75% wszystkich przypadków SCD ma etiologię wieńcową) [1]. Skuteczność implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter defibrillator, ICD) w profilaktyce pierwotnej i wtórnej SCD została wielokrotnie wykazana w badaniach klinicznych [1], choć nie mniej ważnym elementem strategii zapobiegania SCD jest optymalna diagnostyka przyczyn i leczenie choroby podstawowej. W ostatnich latach rośnie liczba pacjentów z chorobą wieńcową kwalifikowanych do implantacji ICD, wymagających również inwazyjnych procedur rewaskularyzacyjnych [3].

W dużym odsetku przypadków istotny problem kliniczny stanowi ustalenie kolejności planowanych zabiegów. Czy rewaskularyzację mięśnia sercowego wykonać przed implantacją ICD czy po zabiegu? Potencjalna odwracalność substratu dla złośliwej arytmii komorowej wskutek zabiegów naprawczych naczyń wieńcowych może skłaniać do rewaskularyzacji przed kwalifikacją do wszczepienia ICD. Zabieg może poprawić funkcję lewej komory i nie będą spełnione warunki do wszczepienia ICD w profilaktyce pierwotnej SCD. Z drugiej strony odłożenie lub nawet dyskwalifikacja z zabiegu wszczepienia urządzenia wobec nieprzewidywalności wystąpienia arytmii komorowej może potencjalnie zwiększyć w obserwacji odległej ryzyko nagłego zgonu. Równie ważną kwestią u pacjentów poddanych przezskórnym interwencjom wieńcowym, a następnie kwalifikowanych do implantacji ICD jest podwójne leczenie przeciwpłytkowe. W tej grupie chorych wszczepienie urządzenia i nieprzerwanie terapii przeciwpłytkowej będzie wiązało się ze zwiększonym okołozabiegowym ryzykiem krwawienia. Z kolei aby uniknąć ostrej zakrzepicy w stencie, zwłaszcza uwalniającym lek antyproliferacyjny, pełen czas terapii opóźni zabieg o kilka tygodni lub miesięcy [4].

ICD w prewencji wtórnej SCD

NZK z powodu zaburzeń rytmu serca związanych z ostrymi zespołami wieńcowymi

Kandydatami do implantacji ICD są wszyscy pacjenci, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór (ventricular fibrillation, VF) lub częstoskurczu komorowego (ventricular tachycardia, VT), z powodu bardzo dużego ryzyka nawrotu złośliwej arytmii, pod warunkiem że nie została ona wywołana odwracalnymi przyczynami proarytmicznymi (klasa zaleceń I/A) [1]. Niewątpliwie należy do nich ostre, przemijające niedokrwienie mięśnia sercowego, zwłaszcza w pierwszych 24-48 godzinach ostrego zespołu wieńcowego (OZW), któremu często towarzyszą komorowe zaburzenia rytmu serca, stanowiąc ważną przyczynę zgonu. W tych przypadkach rewaskularyzacja ograniczająca strefę zawału i poprawiająca funkcję zahibernowanego mięśnia sercowego może zwiększyć jego stabilność elektryczną i zmniejszyć prawdopodobieństwo komorowych zaburzeń rytmu [4,5]. Obserwacja pacjentów, którzy przeżyli NZK, do którego doszło w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego (myocardial infarction, MI), sugerują, że zagrażające życiu arytmie komorowe, które wystąpiły w ciągu 24-48 godzin, nie obciążają odległego rokowania [1,4,6-10]. Stało się to podstawą do sformułowania wytycznych, w myśl których w przypadku bezpośredniego i pewnego udokumentowania, że ostre niedokrwienie mięśnia sercowego poprzedziło VF lub VT, sama rewaskularyzacja, a nie implantacja ICD jest wystarczającą metodą zapobiegania nagłym zgonom sercowym (klasa zaleceń I/B) [1,4].

Należy jednak uściślić, że tę zależność wykazano w rocznej obserwacji jedynie dla pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST. W przeciwieństwie do tej grupy chorych pacjenci z OZW bez uniesienia odcinka ST (non ST elevation acute coronary syndrome, NSTE ACS) znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka NZK, prawdopodobnie z powodu przetrwałej skłonności do arytmii komorowych [11,12]. W pracy Al-Khatib i wsp. [12] wykazano, że mimo zastosowania skutecznej terapii arytmie komorowe, które wystąpiły w ostrej fazie NSTE ACS, wiązały się z 5-15-krotnym wzrostem śmiertelności w ciągu następnych 6 miesięcy, przy czym do większości zgonów dochodziło w okresie pierwszych 30 dni. Autorzy subanalizy badania VALIANT [13] wykazali natomiast, że połowa zgonów po przebytym w okresie 30 dni zawale mięśnia sercowego nie miała podłoża arytmicznego, a u co czwartego pacjenta dochodziło do ponownego zawału. Warto także dodać, że wszystkie te badania zostały przeprowadzone w erze terapii trombolitycznej i nie ma podobnych wniosków dotyczących nowoczesnej terapii MI z zastosowaniem angioplastyki wieńcowej.

Przedstawione dane wskazują na ewidentną korzyść z wykonania rewaskularyzacji wieńcowej w prewencji wtórnej NZK z przyczyn arytmicznych związanych z wczesną fazą OZW u pacjentów poddanych leczeniu reperfuzyjnemu. W tej grupie pacjentów ze wszczepienia ICD można najprawdopodobniej bezpiecznie zrezygnować także wtedy, gdy chory kwalifikuje się do następnych etapów rewaskularyzacyjnych (zabiegowi naprawczemu poddana została tylko tętnica dozawałowa). Uzasadnione wydaje się jednak przed ostateczną dyskwalifikacją z implantacji ICD poszukiwanie innych czynników ryzyka SCD w grupie chorych z NSTE ACS.

Chorzy, którzy przeżyli NZK w mechanizmie arytmii komorowej we wczesnej fazie OZW i nie zostali poddani leczeniu reperfuzyjnemu, mają wskazania do implantacji ICD tylko gdy stwierdza się u nich utrwalone, istotne upośledzenie czynności lewej komory i nie ma możliwości wykonania rewaskularyzacji (klasa zaleceń I/A). Eksperci zalecają wykonanie diagnostycznej koronarografii i podjęcie intensywnych prób leczenia niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ sama rewaskularyzacja może okazać się skuteczną terapią w tej grupie chorych (klasa zaleceń I/B) [1].

Pacjentów, którzy doświadczyli NZK w wyniku VF lub VT po 24-48 godzinach od początku OZW, można traktować jak pacjentów zwiększonego ryzyka ponownego zatrzymania krążenia i mają oni bezwzględne wskazania do implantacji ICD [1], mimo że nie pozwala to uniknąć przeprowadzenia zabiegu podczas podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Gdy chory kwalifikuje się do kolejnych etapów rewaskularyzacyjnych, w opinii autorów powinny one zostać wykonane dopiero po implantacji ICD.

NZK z powodu zaburzeń rytmu serca niezwiązanych z ostrymi zespołami wieńcowymi

Chorych, u których doszło do NZK w wyniku VF lub VT bez związku z OZW, można traktować jako pacjentów zwiększonego ryzyka ponownego zatrzymania krążenia, jeśli wykluczy się, że ostre niedokrwienie wyprzedzało arytmię. Należy przy tym pamiętać, że w przypadku pacjenta z napadem utrwalonej arytmii komorowej, u którego stwierdza się niewielki wzrost stężenia troponin sercowych, należy podejmować dalsze decyzje diagnostyczno-terapeutyczne, tak jakby nie było to OZW (zalecenie klasy I/C) [1]. W takim przypadku potwierdzenie lub wykluczenie obecności istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych powinno zostać, w opinii autorów, wykonane dopiero po implantacji ICD, nawet jeśli pacjent będzie kwalifikował się do rewaskularyzacji.

U chorych z przebytym VF lub VT, gdy ostre niedokrwienie wyprzedzało arytmię, sama rewaskularyzacja będzie skuteczną terapią w prewencji wtórnej SCD, jeśli funkcja komory jest prawidłowa, a chory nie przebył zawału mięśnia sercowego (klasa zaleceń I/B). W opinii wielu ekspertów jednak zanim podejmie się u takiego chorego decyzję o dyskwalifikacji z implantacji ICD, powinno się poddać go uzupełniającym badaniom z uwzględnieniem różnych markerów ryzyka SCD [1]. W kilku badaniach wykazano, że u pacjentów po rewaskularyzacji nadal można było wywołać złośliwą arytmię komorową, co powodowało, że częstość występowania nagłych zgonów sercowych wynosiła około 13%. Poza tym u pacjentów z monomorficznym utrwalonym VT rewaskularyzacja może wprawdzie ograniczyć liczbę nawrotów arytmii, ale nie uważa się jej za wystarczającą metodę w zapobieganiu SCD i zaleca się wszczepienie ICD [4].

Prewencja pierwotna SCD

Stanowi ona obecnie najczęstsze wskazanie do wszczepienia ICD. Największą grupą osób kwalifikowanych do zabiegu są pacjenci z pozawałową niewydolnością serca. Leczenie z użyciem ICD jest wskazane u chorych z upośledzoną funkcją lewej komory po upływie co najmniej 40 dni od zawału, z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) ≤30-40%, w II lub III klasie czynnościowej wg NYHA oraz LVEF ≤30-35% w I klasie czynnościowej wg NYHA, u których przewidywane przeżycie w dobrym stanie ogólnym wynosi ponad rok (klasa zaleceń I/A) [1]. Przed wszczepieniem ICD zaleca się jednak przesiewowe wykrywanie aktywnego niedokrwienia mięśnia sercowego i adekwatne jego leczenie, ponieważ czynność lewej komory może się poprawić po rewaskularyzacji [1,4,14-17]. W takim przypadku wszczepienie ICD należy odroczyć o co najmniej 3 miesiące po zabiegu, aby zapewnić czas na poprawę czynności lewej komory [15]. W badaniu MADIT II chorzy poddani rewaskularyzacji do 6 miesięcy przed rekrutacją nie odnieśli korzyści z wszczepienia ICD [17]. Podobnie w badaniu CABG-Patch nie wykazano poprawy przeżywalności u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory poddanych jednoczesnemu zabiegowi rewaskularyzacji chirurgicznej i implantacji ICD [18]. Można to wytłumaczyć niearytmicznym podłożem większości (71-83%) zgonów we wczesnym okresie po rewaskularyzacji [17,19].

Czy każdy pacjent z pozawałową niewydolnością serca powinien zostać poddany rewaskularyzacji wieńcowej przed implantacją ICD?

W kilku randomizowanych badaniach klinicznych wykazano silny związek między skuteczną rewaskularyzacją wieńcową a zmniejszeniem śmiertelności, w tym z powodów arytmicznych, wśród pacjentów z chorobą wieńcową i istotną dysfunkcją skurczową lewej komory [1,3,16,17]. Autorzy badania MADIT-CRT wykazali, że w obserwacji 3-letniej u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego z upośledzoną LVEF i wszczepionym ICD lub CRT-D ryzyko wystąpienia VF, VT lub zgonu było większe, jeśli nie zostali poddani rewaskularyzacji wieńcowej [16]. Na podstawie analizy wieloczynnikowej stwierdzono 48% wzrost ryzyka arytmii komorowej lub zgonu w tej populacji. Obserwacje te korespondują z wynikami badania MADIT II, w którym stwierdzono, że u pacjentów poddanych rewaskularyzacji przed implantacją ICD ryzyko zgonu było o 36% mniejsze [17].

Oceniając korzystny wpływ zabiegów naprawczych naczyń wieńcowych u chorych będących kandydatami do implantacji ICD w prewencji pierwotnej, należy zauważyć, że we wszystkich badaniach wpływ ten ograniczony był tylko do pacjentów, u których wykazano żywotny mięsień sercowy w obszarze rewaskularyzacji [14]. Wykazano ponadto, że zmniejszenie ryzyka arytmii komorowej lub zgonu zależało od czasu, jaki upłynął od zabiegu. Największe korzyści obserwowano w grupie pacjentów poddanych rewaskularyzacji wieńcowej do 18 miesięcy od włączenia do badania i ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania [16,17]. Ryzyko SCD wzrastało 6-krotnie po 6 miesiącach od przeprowadzenia zabiegu na naczyniach wieńcowych i rosło o 4% z każdym rokiem po zabiegu [16,17].

Warto także zauważyć, że u wielu pacjentów z chorobą wieńcową i upośledzoną czynnością lewej komory nawet skuteczna rewaskularyzacja nie wpływa znacząco na zmniejszenie ryzyka arytmii komorowych [15]. Dotyczy to pacjentów po przebytym zawale z utrwalonym monomorficznym VT oraz chorych ze znacznie upośledzoną LVEF po przebytym NZK, nawet jeśli spowodowane było przejściowym niedokrwieniem [20-22]. Także u pacjentów z dużą blizną pozawałową poprawa LVEF jest mniej prawdopodobna i wszczepienie ICD można uznać za właściwe wkrótce po rewaskularyzacji. Podobnie u chorych ze znaczną rozstrzenią lewej komory – prawdopodobieństwo poprawy LVEF jest małe, nawet w przypadku stwierdzenia dużego obszaru żywotnego mięśnia sercowego [15].