Wprowadzenie

Tamponada serca to upośledzenie napełniania jam serca wskutek wzrostu ciśnienia w osierdziu w wyniku obecności w nim płynu. Powoduje zmniejszenie rzutu serca i jest stanem zagrożenia życia wymagającym pilnej interwencji. Tamponada może wystąpić w przebiegu różnych chorób, w których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego (zapalenie osierdzia, pęknięcie ściany mięśnia sercowego w zawale mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, nowotwory, choroby tkanki łącznej, mocznica, niedoczynność tarczycy), po operacjach kardiochirurgicznych, radioterapii w obrębie klatki piersiowej, urazach, a także jako powikłanie po zabiegach przezskórnych w wyniku perforacji jam serca lub uszkodzenia naczyń wieńcowych. W 30% przypadków etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona i rozpoznaje się idiopatyczne zapalenie [1]. Szacuje się, że do rozwoju tamponady dochodzi u 14% pacjentów z tym rozpoznaniem, podczas gdy u chorych z nowotworowym, gruźliczym lub ropnym zapaleniem osierdzia aż u 61% [2]. W praktyce klinicznej również częstymi przyczynami ostrej tamponady są: pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału mięśnia sercowego, pęknięcie tętniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obrębie naczyń i serca. Obecnie, uwzględniając dużą liczbę tych zabiegów, zarówno diagnostycznych, jak i leczniczych oraz pojawianie się nowych technik i procedur, jatrogenna tamponada może być coraz częściej obserwowanym zjawiskiem [3].

Patofizjologia

W warunkach fizjologicznych w jamie osierdzia znajduje się śladowa ilość płynu (20-50 ml), ułatwiająca przesuwanie się blaszek osierdzia względem siebie. Sama obecność płynu nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem tamponady. Osierdzie jest mało rozciągliwe i dlatego objawy nie zależą od ilości płynu, ale szybkości jej narastania, a co za tym idzie – od dynamiki wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Gdy objętość płynu szybko narasta, nawet niewielka ilość (ok. 100 ml) powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne. W przypadku powolnego gromadzenia się płynu (tygodnie i miesiące), nawet duże jego ilości (ponad 500 ml) mogą nie wywoływać istotnych objawów hemodynamicznych. Należy jednak zwrócić uwagę, że u około jednej trzeciej pacjentów z przewlekłym płynem w osierdziu mogą nagle wystąpić objawy tamponady [3].

Ciśnienie wewnątrzosierdziowe jest niższe od atmosferycznego i wynosi -2 mm Hg w czasie wydechu i -5 mm Hg na szczycie głębokiego wdechu. Wykazano, że gdy ciśnienie w worku osierdziowym przekroczy 7 mm Hg , przewyższa ciśnienie rozkurczowe w jamach serca i wtedy rozwijają się objawy tamponady serca. Wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowgo powoduje zapadanie się prawego przedsionka, a następnie wolnej ściany prawej komory w trakcie rozkurczu i upośledzenie jej napełniania. Mechanizmem kompensującym jest przesunięcie przegrody międzykomorowej, co jednak zaburza napełnianie lewej komory i powoduje spadek rzutu serca. Te zaburzenia hemodynamiczne szczególnie nasilają się w czasie wdechu i są przyczyną charakterystycznego objawu tamponady – tętna paradoksalnego. W czasie wdechu dochodzi do obniżenia ciśnienia w klatce piersiowej i jednocześnie w jamie osierdzia, co zwiększa napełnianie prawej komory i nasila przemieszczenie przegrody międzykomorowej na stronę lewą, zmniejszając napełnianie lewej komory i jej objętość wyrzutową. To powoduje spadek skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 10 mm Hg i zanikanie fali tętna w czasie wdechu. Jest to ważny objaw wskazujący na istotne zaburzenia hemodynamiczne. W przebiegu bardzo ciężkiej tamponady może dojść także do ucisku jam lewego serca. Przy ciśnieniu wewnątrzosierdziowym ok. 20 mm Hg ustaje krążenie krwi. Zmniejszenie rzutu serca skutkuje uruchomieniem ogólnoustrojowych reakcji kompensacyjnych, głównie na drodze neurohumoralnej. Aktywacja adrenergiczna powoduje przyspieszenie czynności serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, wzrost ciśnienia w prawym przedsionku, zwiększenie oporu obwodowego i powrotu żylnego. Stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron powoduje zmniejszenie diurezy, zahamowanie nerkowego wydalania sodu i potasu. Nie obserwuje się wzrostu stężenia przedsionkowych peptydów natriuretycznych, ponieważ tamponada uniemożliwia rozciągnięcie ścian przedsionka.

Obraz kliniczny

Tamponada może rozwijać się w sposób ostry, podostry i przewlekły. Największe zagrożenie dla życia stanowi tamponada ostra. Objawia się ona nagłym, gwałtownym pogorszeniem stanu chorego, któremu towarzyszy często ból w klatce piersiowej, duszność, hipotonia i wstrząs. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić tachykardię oraz klasyczną triadę Becka: przepełnienie żył szyjnych, tętno paradoksalne (rozpoznawane, jeśli dojdzie do spadku ciśnienia skurczowego podczas wdechu o co najmniej 10 mm Hg ) i ściszenie tonów serca [3].

Najważniejszym badaniem dodatkowym potwierdzającym rozpoznanie tamponady jest echokardiografia przezklatkowa. Umożliwia ona ocenę objętości płynu, jego rozmieszczenie w worku osierdziowym oraz następstwa hemodynamiczne: obecność rozkurczowego zapadania się ścian prawego serca, nadmierną zmienność oddechową przepływu przez zastawki (zwiększenie o 50% w trakcie wdechu napływu trójdzielnego i zmniejszenie o co najmniej 25% w czasie wdechu napływu mitralnego), poszerzenie żyły głównej dolnej ze zmniejszeniem jej ruchomości oddechowej. Oddechowa zmienność przepływu przez zastawki mitralną, trójdzielną i aortalną jest echokardiograficznym wyrazem tętna paradoksalnego. Badanie to obrazuje ponadto morfologię osierdzia. Może również pomóc w ustaleniu przyczyny (pęknięcie serca, rozwarstwienie aorty), co ma istotne znaczenie dla zaplanowania leczenia [3]. Szczegółowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku ostrej tamponady omawiano na łamach Kardiologii po Dyplomie [4].

Tamponada jatrogenna

Dane z piśmiennictwa sugerują, że obecnie główną przyczyną płynu w osierdziu i tamponady są zabiegi kardiologii inwazyjnej (ablacje, implantacje rozruszników, ICD, CRT, koronarografie, angioplastyki, przez-
skórne walwuloplastyki i wymiany zastawek, zamykanie uszka lewego przedsionka, zamykanie ubytków międzyprzedsionkowych i międzykomorowych, biopsje mięśnia serca), zwłaszcza te prowadzone w obrębie lewego przedsionka i wymagające nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej. Szacuje się, że obecność płynu w worku osierdziowym obserwuje się u 1-6% pacjentów poddawanych tym procedurom [3].

Nie każda perforacja struktur serca jest przyczyną tamponady. Zidentyfikowano pięć czynników wpływających na przebieg perforacji i rozwój tamponady: rozmiar narzędzia (prowadnika, cewnika, elektrody), które spowodowało perforację, rodzaj uszkodzonej struktury (lewy lub prawy przedsionek, lewa lub prawa komora, naczynie wieńcowe), ciśnienie w perforowanej jamie, właściwości osierdzia (np. u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych ryzyko tamponady jest mniejsze) i zastosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. Perforacje prawej komory są częstsze, niż się wydaje, jednak ze względu na niskie ciśnienie w niej panujące, a także przy zachowanym prawidłowym krzepnięciu, większość z nich nie daje objawów. Ściana lewej komory jest znacznie grubsza i trudniej ją uszkodzić, a jeśli już do tego dojdzie, uszkodzenie łatwo się samoistnie goi. Jednak jeśli ciśnienie jest znacznie podwyższone, jak np. w ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej, to nawet niewielkie uszkodzenie jest miejscem zmniejszonego oporu dla przepływu krwi i wiąże się z dużym ryzykiem tamponady. Uszkodzenie prawego przedsionka, podobnie jak prawej komory, z uwagi na niższe wartości ciśnienia wiąże się z niewielkim ryzykiem. Perforacja lewego przedsionka bywa dużo groźniejsza zarówno z powodu wyższych wartości ciśnienia, jak i konieczności stosowania antykoagulacji przy zabiegach w tej okolicy [3].

Do tamponady serca może doprowadzić także stan zapalny osierdzia związany z zabiegiem. Może się pojawić już w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu i zwykle jest konsekwencją perforacji, którą nie zawsze udaje się uwidocznić. U niektórych pacjentów 5-56 dni po zabiegu przezżylnej implantacji układu stymulującego może wystąpić tzw. zespół pourazowy (post-cardiac injury syndrome, PCIS). Na jego obraz składa się obecność płynu w jamach opłucnej i w jamie osierdzia, w niektórych przypadkach manifestująca się klinicznym obrazem tamponady serca. U podłoża tego powikłania leżą prawdopodobnie powstałe w trakcie zabiegu mikrourazy prowadzące do reakcji zapalnej o podłożu immunologicznym. Odróżnienie PCIS od opóźnionych objawów perforacji nie jest proste. Gorączka i podwyższone stężenie wskaźników stanu zapalnego nasuwają podejrzenie PCIS. Jałowy posiew krwi i dobra odpowiedź na steroidoterapię również przemawiają za tłem autoimmunologicznym [5].

Rozpoznanie jatrogennej tamponady

Pierwsze objawy tamponady mogą wystąpić już w trakcie zabiegu lub dopiero po kilku lub kilkunastu godzinach. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów to ból w klatce piersiowej promieniujący do szyi, żuchwy, bóle ramion, brzucha, nudności. Czasami gwałtowne rozciąganie osierdzia może wyzwolić reakcję wazowagalną objawiającą się nagłą bradykardią i hipotonią. Mimo że typowym objawem tamponady jest hipotonia, wskutek aktywacji adrenergicznej początkowo przejściowo może wystąpić wzrost ciśnienia z towarzyszącym przyspieszeniem czynności serca. W trakcie zabiegu istotnych informacji dostarcza monitorowanie ciśnienia w aorcie i prawym przedsionku. Obserwuje się stopniowe obniżanie ciśnienia skurczowego, a także zmniejszenie ciśnienia tętna w aorcie oraz zmiany ciśnienia zależne od oddychania (tętno paradoksalne), czemu towarzyszy wzrost ciśnienia w prawym przedsionku. Wyrównanie i brak ruchomości lewego brzegu serca widoczne we fluoroskopii może być dodatkowym objawem tamponady obserwowanym w pracowni hemodynamicznej. Inny radiologiczny objaw, powiększenie sylwetki serca, może być trudny do zaobserwowania u pacjenta leżącego, a ponadto występuje, gdy w osierdziu zgromadzi się co najmniej 200 ml płynu. Tamponadzie po implantacji elektrod towarzyszą często zaburzenia stymulacji lub nietypowy obraz w EKG, np. obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Jeśli u pacjenta poddawanego inwazyjnemu zabiegowi kardiologicznemu wystąpią objawy sugerujące tamponadę, należy niezwłocznie wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne w celu weryfikacji diagnozy, nawet jeśli jeszcze nie występują zaburzenia hemodynamiczne. Jeśli badanie wykonuje się wcześnie, ilość płynu w osierdziu może być niewielka. Istotne znacznie ma wtedy stwierdzenie innych echokardiograficznych cech tamponady, takich jak przesunięcie przegrody międzykomorowej czy istotna zmienność oddechowa napływu mitralnego [3]. W rzadkich przypadkach powikłanie to może wystąpić kilka, a nawet kilkanaście dni po zabiegu. Zwykle wiąże się to z mniejszym uszkodzeniem serca, wolniejszym narastaniem płynu i objawów. Takie opóźnione pojawienie się płynu w jamie osierdziowej częściej obserwuje się u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe. Często płyn pojawia się już po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Niesie to ze sobą większe ryzyko przeoczenia tego powikłania we wczesnym stadium, a jeśli proces będzie postępował, może doprowadzić do tamponady serca. Natomiast niewielkie samoograniczające się subkliniczne przypadki opóźnionego pojawienia się płynu w jamie osierdzia mogą być niewykrywane [6].

Leczenie

Jeśli rozpoznanie jatrogennej tamponady zostało potwierdzone, zabieg należy przerwać, odstawić leki przeciwkrzepliwe i odwrócić ich działanie. Jeśli uszkodzenie struktur serca jest niewielkie i zaburzenia hemodynamiczne nie są zbyt nasilone, takie postępowanie może wystarczyć. W przypadku pogarszania się stanu pacjenta należy niezwłocznie wykonać nakłucie osierdzia w celu odbarczenia tamponady. Kontrola echokardiograficzna zwiększa bezpieczeństwo tej procedury, ale czekanie na dostęp do aparatu nie powinno jej opóźniać [3]. Jeśli przyczyną tamponady jest uszkodzenie tętnicy wieńcowej w trakcie angioplastyki, po odbarczeniu tamponady konieczna może być implantacja stentgraftu wieńcowego, a w przypadku drobnych naczyń przedłużona inflacja cewnika balonowego lub embolizacja. Konsekwencją i niedogodnością takiego postępowania jest całkowite zamknięcie naczynia za miejscem perforacji i jatrogenny zawał mięśnia sercowego. Jeśli nie ma możliwości natychmiastowego zahamowania wynaczyniania krwi lub zastosowane techniki zawiodły, konieczna jest interwencja chirurgiczna (w 2,9-5,2% przypadków jatrogennych perforacji naczyń wieńcowych). Zawsze w przypadku wystąpienia perforacji naczynia wieńcowego, nawet jeśli początkowo nie obserwuje się wypływu krwi do osierdzia, konieczna jest 24-godzinna obserwacja pod kątem pojawienia się objawów tamponady serca. Nie ma jednak konieczności zaprzestania leczenia przeciwpłytkowego (w tym leczenia inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa) [7].
Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne u pacjentów z tamponadą. Dożylne podawanie płynów może być korzystne w przypadku współistniejącej hipowolemii. U pacjentów z prawidłową wolemią takie postępowanie nasila zaburzenia hemodynamiczne i nie powinno być wdrażane. Leki o działaniu inotropowododatnim wykazują zwykle niewielką skuteczność, co wynika z maksymalnej stymulacji endogennej. W miarę możliwości należy unikać intubacji i wentylacji dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym [3,4].

Nietypowe przyczyny jatrogennej tamponady

Akupunktura uważana jest za stosunkowo bezpieczny zabieg, choć wykazano, że rzadko może powodować istotne uszkodzenie narządów. Opisano 26 przypadków tamponady po zastosowaniu akupunktury, 14 z opisanych pacjentów zmarło. Najczęstszą przyczyną było zbyt głębokie wbijanie igieł przez niedoświadczone osoby. Wśród innych można wymienić nieprawidłowości anatomiczne, jak otwór w mostku czy powiększenie serca. Opisywano również tamponadę powstałą w wyniku przemieszczania się odłamanej końcówki igły (powikłanie to wystąpiło kilka lat po zabiegu akupunktury) [8]. Francuscy badacze opisali tamponadę jako powikłanie po stymulacji owulacji. U ok. 5% kobiet poddawanych stymulacji owulacji występuje zespół hiperstymulacji jajników charakteryzujący się nadmierną sekrecją estradiolu i wynikającymi z tego przesunięciami płynów wewnątrzustrojowych. Może to powodować wystąpienie wodobrzusza lub pojawienie się płynu w opłucnej i osierdziu. Dotychczas opisano jeden taki przypadek [9].